Виды ампутации стопы. Экзартикуляция и ампутация конечностей: показания, техника, осложнения Анестезия и положение пациента

Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.

В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.

Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.

Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.

Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование . Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.

К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:

• Раком кости.
• Костным туберкулезом.

Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.

По Пирогову

Схема удаления стопы по Пирогову

В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.

Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.

Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.

Техника

При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.

Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.

Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.

Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.

Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.

По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.

Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.

По Шопару

Схема удаления стопы по Шопару

Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.

При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.

Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.

Выполнение (видео)

Подготовка

Подготовка пациента к операции

Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.

Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.

Принципы

В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей , вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.

Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.

Правила

Любая ампутация состоит из трех этапов:

• Разреза мягких тканей.
• Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
• Перевязки нервных окончаний и сосудов.

Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.

Осложнения

После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:

• Попаданием инфекции в раневую поверхность.
• Некротическими изменениями.
• Предынфарктным состоянием.
• Нарушением кровообращения в мозгу.
• Тромбоэмболией.
• Пневмонией.
• Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.

Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.

Фантомная боль

Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.

Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.

Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.

Инвалидность

После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.

После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Большинству из нас сложно представить себе решение обычных бытовых задач и профессиональную деятельность без пальцев. На ногах они нужны для опоры и правильной ходьбы, на руках мелкая моторика позволяет не только осуществлять необходимые навыки самообслуживания, но и обеспечивают письмо.

К сожалению, в жизни случаются ситуации, когда стопы и кисти подвергаются необратимым изменениям, при которых все органосохраняющие методы лечения не могут обеспечить сохранение тканей, поэтому возникает необходимость в ампутации пальца.

Ампутации ввиду травматичности и стойкого неудовлетворительного результата проводят только в тех случаях, когда возможности более щадящего лечения исчерпаны либо оно неосуществимо по причине обширности поражения. Иными словами, такую операцию проведут тогда, когда сохранение пальца попросту невозможно:

• Травматические повреждения, отрывы пальцев, сильное размозжение мягких тканей;
• Тяжелые степени ожогов и отморожений;
• Некроз пальцев по причине сосудистых расстройств (сахарный диабет, в первую очередь, тромбозы и эмболии сосудов кистей и стоп);
• Острые инфекционные осложнения травм – сепсис, абсцесс, анаэробная гангрена;
• Трофические язвы, хронический остеомиелит костей пальцев;
• Злокачественные опухоли;
• Врожденные пороки костно-суставного аппарата пальцев, в том числе ампутации пальцев ног с целью пересадки их на руку.

После удаления пальцев рук и ног больной становится инвалидом, жизнь его существенно меняется, поэтому вопрос о необходимости такого вмешательства решается консилиумом врачей. Конечно, хирурги до последнего будут пытаться использовать все доступные способы сохранения пальцев кистей и стоп.

Если лечение необходимо по жизненным показаниям, то согласие больного необязательно. Случается, что пациент не соглашается на операцию и абсолютных показаний к ней нет, но оставление больного пальца может вызвать серьезные осложнения, в том числе, и смерть, поэтому врачи стараются разъяснить больному и его родственникам необходимость удаления пальцев и получить согласие как можно быстрее.

Перед операцией врач подробно рассказывает больному о ее сути, а также выбирает самый оптимальный вариант протезирования, если таковое необходимо, или пластики, чтобы косметический результат был наиболее выгодным.

Противопоказаний к ампутации пальца руки или ноги, по сути, нет. Конечно, ее не станут проводить при агональном состоянии больного, но препятствием к операции может стать переход некроза на вышележащие отделы конечностей или высокий риск осложнений при удалении только пальца. В таких случаях ампутация пальцев противопоказана, но нужна большая по объему операция – на уровне крупных суставов и т. д.

Подготовка к операции

Подготовка к операции зависит от показаний к ее проведению и состояния пациента. При плановых вмешательствах предстоит обычный перечень анализов и исследований (кровь, моча, флюорография, кардиограмма, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмма), а для уточнения характера поражения и предполагаемого уровня ампутации проводят рентгенографию кистей и стоп, ультразвуковое исследование, определение достаточности работы сосудистой системы.

Если возникает необходимость в срочной операции, а тяжесть состояния определяется наличием воспаления, инфекционными осложнениями и некрозами, то при подготовке будут назначены антибактериальные средства, инфузионная терапия для уменьшение симптомов интоксикации.

Во всех случаях, когда планируется операция на кистях и стопах, отменяются кроверазжижающие средства (аспирин, варфарин), а о приеме препаратов других групп следует обязательно предупредить лечащего врача.

Анестезия при ампутации пальцев – чаще местная, которая более безопасна, особенно, в случае тяжелого состояния больного, но довольно эффективна, ведь боли ощущаться не будет.

В процессе подготовки к ампутации или экзартикуляции пальцев пациента предупреждают о ее результате, возможно – понадобится консультация психолога или психотерапевта, которые могут помочь уменьшить предоперационное волнение и предупредить тяжелую депрессию уже после лечения.

Ампутация пальцев на руках

Главным показанием к ампутации пальцев кисти считается травма с полным или частичным их отрывом. При отрыве перед хирургом стоит задача закрыть кожный дефект и предотвратить образование рубца. В случае сильного размозжения мягких тканей с их инфицированием возможностей для восстановления адекватного кровотока может не быть, и тогда ампутация – единственный способ лечения. Также ее проводят при омертвении мягких тканей и элементов суставов пальца.

Если в ходе травмы возникло несколько переломов, костные отломки сместились, а результатом органосохраняющего лечения станет неподвижный искривленный палец, то операция тоже необходима. В таких случая отсутствие пальца несет гораздо меньший дискомфорт при использовании кисти, нежели его наличие. Это показание не относится к большому пальцу руки.

Еще одним поводом к ампутации пальцев рук могут стать повреждения сухожилий и суставов, при которых сохранение пальца чревато его полной неподвижностью, нарушающей работу остальных пальцев и кисти в целом.

распределение ампутаций пальцев и кисти по распространенности

Выбор высоты ампутации зависит от уровня повреждения. Всегда учитывается тот факт, что неподвижная или деформированная культя, плотный рубец намного больше мешают работе рукой, нежели отсутствие всего пальца или отдельной его фаланги. При ампутации фаланг длинных пальцев нередко проводится слишком щадящая операция.

При формировании культи важно обеспечить ее подвижность и безболезненность, кожа на конце культи должна быть подвижной и не причинять боли, а сама культя не должна быть колбовидно утолщена. Если технически нет возможности воссоздать такую культю, то уровень ампутации может быть выше, нежели край повреждения пальца.

При операциях на пальцах важное значение имеет и локализация поражения, и профессия больного, и его возраст, поэтому существует ряд нюансов, которые хирурги знают и обязательно учитывают:

1. При ампутации большого пальца стараются сохранить как можно большую по длине культю, на безымянном и среднем пальцах сохраняются даже короткие культи для стабилизации всей кисти при движениях;
2. Невозможность оставить оптимальную длину культи пальца требует его полного удаления;
3. Важно сохранение целостности головок пястных костей и кожи промежутков между пальцами;
4. Мизинец и большой палец стараются сохранить максимально целым, иначе возможно нарушение опорной функции кисти;
5. Необходимость ампутации сразу нескольких пальцев требует пластической операции;
6. При сильном загрязнении раны, риске инфекционных поражений и гангрены пластические и щадящие операции могут быть опасны, поэтому проводится полная ампутация;
7. Профессия больного сказывается на уровне ампутации (у лиц умственного труда и тех, кто выполняет тонкую работу руками, важно проведение пластики и максимальное сохранение длины пальцев, у тех, кто занят физическим трудом, для скорейшей реабилитации может быть проведена ампутация в максимальном объеме);
8. Косметический результат важен для всех пациентов, а у некоторых категорий больных (женщины, люди публичных профессий) он приобретает решающее значение при планировании типа вмешательства.

(изображение: medical-enc.ru)

Экзартикуляция – это удаление фрагментов или всего пальца на уровне сустава. Для обезболивания вводят анестетик в мягкие ткани соответствующего сустава или в область основания пальца, затем сгибаются и защищаются здоровые пальцы, а оперируемый сгибается максимально, и с тыльной стороны над суставом делается кожный разрез. При удалении ногтевой фаланги разрез идет на 2 мм отступя в сторону конца пальца, средней – на 4 мм и всего пальца – на 8 мм.

После рассечения мягких тканей пересекаются связки боковых поверхностей, скальпель попадает внутрь сустава, фаланга, которая подлежит удалению выводится в разрез, остальные ткани пересекаются скальпелем. Рана после ампутации укрывается кожными лоскутами, выкроенными из ладонной поверхности, а швы обязательно располагают на нерабочей стороне – тыльной.

Максимальная экономия тканей, формирование лоскута из кожи ладонной поверхности и расположение шва на наружной – основные принципы всех способов ампутации фаланг пальцев.

В случае травм может произойти как полное отделение пальца, так и частичное, когда он остается связанным с кистью мягкотканным лоскутом. Иногда больные приносят с собой оторванные пальцы в надежде на их приживление. В таких ситуациях хирург исходит из особенностей раны, степени ее загрязнения и инфицированности, жизнеспособности оторванных фрагментов.

При травматической ампутации пришивание потерянного пальца может быть произведено, но только специалистом, обладающим тонкими техниками соединения сосудов и нервов. Успех более вероятен при восстановлении целостности пальца, сохранившего хоть какую-то связь с кистью, а при полном отрыве реимплантация проводится только тогда, когда нет размозжения тканей и возможно правильное заживление.

(изображение: medbe.ru)

Реконструктивные операции на пальцах чрезвычайно сложны, требуют применения микрохирургической техники и соответствующего оборудования, по длительности занимают до 4-6 часов. Работа хирурга крайне кропотлива и аккуратна, но успех все же не абсолютный. В ряде случаев требуется пересадка кожи, повторные реконструктивные вмешательства.

Реабилитация после удаления пальцев или их фаланг включает не только уход за кожной раной, но и раннее восстановление навыков самообслуживания с помощью рук и манипуляций, связанных с профессией. В послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры и упражнения, направленные на то, чтобы пациент научился пользоваться культей или реимплантированным пальцем.

Для облегчения восстановительного процесса показаны анальгетики, постельный режим, рука находится преимущественно в возвышенном положении. При сильном послеоперационном стрессе иди склонности к депрессии назначают транквилизаторы, снотворные препараты, целесообразна работа с психологом или психотерапевтом.

Ампутация пальцев ног

В отличие от пальцев рук, которые наиболее часто подвергаются травматическим повреждениям, приводящим на стол к хирургу, на стопе и ее пальцах необходимость в операции возникает при ряде заболеваний – сахарный диабет, эндартериит, атеросклероз с гангреной дистальных отделов ног.

Ампутация пальца ноги в связи с сахарным диабетом проводится довольно часто в общехирургических отделениях. Нарушение трофики приводит к сильной ишемии, трофическим язвам и, в конечном итоге, к гангрене (некрозу). Сохранить палец невозможно, и хирурги решают вопрос о его ампутации.

Стоит отметить, что далеко не всегда при диабете есть возможность ограничиться удалением одного пальца, ведь питание нарушено, а, значит, на адекватную регенерацию в области рубца остается только надеяться. В связи со значительными расстройствами кровоснабжения мягких тканей при различных ангиопатиях хирурги часто прибегают к более травматичным операциям – экзартикуляциям всех пальцев, удалению части стопы, всей стопы с участком голени и т. д.

При ампутации пальцев стопы должны быть соблюдены основные принципы таких вмешательств:

• Максимально возможное сохранение кожи со стороны подошвы;
• Сохранение работы сгибателей, разгибателей и других структур, участвующих в разнонаправленных движениях стоп, чтобы обеспечить в дальнейшем равномерную нагрузку на культю;
• Обеспечение подвижности суставного аппарата стоп.

При небольших по объему поражениях (отморожение дистальных фаланг, например) возможна ампутация дистальной и средней фаланги без существенного нарушения функциональности стопы, исключение составляет большой палец, обеспечивающий опорную функцию, поэтому при необходимости его удаления действуют максимально экономно.

При ампутации второго пальца нужно оставлять хотя бы какую-то его часть, если это возможно в силу обстоятельств травмы или заболевания, так как при полной ампутации впоследствии возникнет деформация большого пальца.

Ампутации на стопах обычно производят по линии суставов (экзартикуляция). В иных случаях возникает необходимость в распиле кости, который чреват остеомиелитом (воспалением). Важно также сохранить надкостницу и прикрепить к ней сухожилия разгибателей и сгибателей.

Во всех случаях травм, отрывов, размозжений, отморожений пальцев стоп и иных поражений хирург исходит из возможности максимального сохранения функции опоры и ходьбы. В части случаев врач идет на определенный риск и не полностью иссекает нежизнеспособные ткани, но такой подход позволяет сохранить максимальную длину пальцев и избежать резекции головок костей плюсны, без которых невозможна нормальная ходьба.

Техника экзартикуляции пальцев ноги:

1. Разрез кожи начинают по складке между пальцами и плюсной на подошвенной стороне стопы с таким расчетом, чтобы оставшийся кожный лоскут был как можно длиннее, самый длинный – в зоне будущей культи первого пальца, так как там располагается самая крупная по размеру плюсневая кость;
2. После разреза кожи пальцы максимально сгибаются, хирург вскрывает суставные полости, рассекает сухожилия, нервы и перевязывает сосуды пальцев;
3. Образовавшийся дефект закрывают кожными лоскутами, располагая швы с тыльной стороны.

Если причиной ампутации пальцев стала травма с загрязнением раневой поверхности, гнойный процесс при гангрене, то рану наглухо не ушивают, оставляя в ней дренажи для профилактики дальнейшего гнойно-воспалительного процесса. В других случаях может быть наложен глухой шов.

Заживление после ампутации пальцев стоп требует назначения обезболивающих средств, своевременной обработки швов и смены повязок. При гнойном процессе обязательны антибиотики, инфузионная терапия проводится по показаниям. Швы удаляют на 7-10 день. При благоприятном заживлении после первичной операции пациенту может быть предложено проведение реконструкции и пластики, а также протезирование для облегчения работы, ходьбы, опоры на стопу.

Восстановление после удаления пальцев ног требует выполнения упражнений лечебной физкультуры, направленных на развитие мышц, а также формирование новых навыков использования оставшейся части ноги.

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация – это частичный или полный отрыв пальцев или их участков в ходе травмы. Хирургическое лечение при таких повреждениях имеет некоторые особенности:

• Операция проводится только при стабильном состоянии больного (после выведения из шока, нормализации работы сердца, легких);
• При невозможности пришить обратно оторванную часть палец удаляется полностью;
• При сильном загрязнении и риске инфицирования обязательна первичная обработка раны, когда удаляются нежизнеспособные ткани, сосуды перевязываются, а швы накладываются позже либо производится повторная ампутация.

Если ампутированные пальцы доставлены вместе с пациентом, то хирург учитывает срок их хранения и жизнеспособность тканей. При температуре +4 градуса пальцы могут храниться до 16 часов, если она выше – не более 8 часов. Температура хранения менее 4 градусов опасна отморожением тканей, и тогда пришивание пальца на место станет невозможным.

Как бы аккуратно ни была проведена операция по ампутации пальцев рук и ног, полностью исключить последствия невозможно. Самыми частыми из них становятся гнойные осложнения в случае травматических ампутаций, прогрессирование некротического процесса при сосудистых заболеваниях, диабете, формирование плотного рубца, деформации и неподвижность пальцев, что особенно ощутимо на руках.

Для профилактики осложнений важно тщательное соблюдение техники ампутации и правильный выбор ее уровня, в послеоперационном периоде обязательно восстановление с привлечением физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.

Резекция стопы (по Лисфранку, Шарпу или Шопару) проводится после восстановления кровоснабжения в ноге или после стабилизации диабетического процесса в стопе. Она необходима при омертвении всех пальцев или переднего отдела стопы. Заживление после резекции стопы достаточно долгое, но в результате успеха сохраняется опорная функция ноги в полном объеме. После резекции стопы необходимо ношение специальной обуви, для предотвращения развития артроза голеностопного сустава, из за изменения нагрузки.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

Инновационный сосудистый центр в своей деятельности стремится уменьшить фукнкциональные нарушения у больных с гангреной и критической ишемией ног, поэтому в нашей клинике разработана система по реабилитационной хирургии гангрены. Мы отработали технические подходы для сохранения опорной конечности. Стремимся сохранить стопу, даже при поражении ее значительных отделов. Для решения этих задач мы применяем современные подходы, включая пересадки кровоснабжаемых лоскутов.

Показания

Показания к резекции стопы: сухая или влажная гангрена переднего, среднего или заднего отделов стопы; гангренозные изменения боковых или центральных секторов стопы; не заживающие гнойно-некротические раны и гнойно-деструктивные поражения на фоне критической ишемии; невозможность хирургической коррекции критической ишемии.
Показанием к ампутации по Шопару являются гангренозные изменения стопы с угрозой распространения гангрены на всю конечность.

Обезболивание

Если поводится экстренная ампутация, используется общий наркоз. При проведении плановой резекции метод обезболивания выбирается по состоянию пациента и предпочтений оперирующего хирурга.

Как проходит лечение

Резекция стопы состоит из трех этапов:
1) Разрез мягких тканей.
2) Перепиливание костных сочленений.
3) Перевязка нервных окончаний и сосудов.

Ампутация по Лисфранку

Делается поперечный разрез посередине, либо в проксимальной трети плюсневой кости. После иссечения пораженной области формируется подошвенный лоскут. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.
Плюсом процедуры является то, что благодаря реинсерции — подшивание конца поврежденного сухожилия к месту крепления на фаланге пальцев, а в данном случае конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, — сохраняется способность к разгибанию культи.
Минус данной операции: короткая культя; формирование контрактур голеностопа (стягивание мягких тканей и их рубцевание вокруг сустава, что приводит к нарушению его подвижности). Из-за наличия контактур могут образовываться трофические язвы.

Ампутация по Шопару

Выполняется через поперечный разрез, который дистален к коленному суставу. Линия проходит через таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Пяточная кость при этом сохраняется. В настоящее время такая высокая ампутация стопы применяется крайне редко.
Культя закрывается подошвенным лоскутом.

Ампутация по Шарпу

Эта процедура называется также трансметатарзальная ампутация стопы. Усечение стопы проводится на любом уровне плюсневых костей. Выкраивают два лоскута: сначала короткий тыльный, а после перепиливания плюсневой кости, длинный подошвенный. Причем в состав последнего лоскута включены мышцы и сухожилия. Благодаря этому культя сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Это наиболее выгодная резекция стопы в плане сохранения функциональности.

Осложнения

После ампутации могут возникнуть следующие осложнения:
Попаданием инфекции.
Некроз тканей.
Нарушение кровообращения.
Тромбоэмболия.
.Фантомная боль, возникающая на месте отсечённого участка.

Прогноз

Восстановление после ампутации занимает от 5 до 8 месяцев. В зависимости от того, насколько утрачены функции конечности, назначается инвалидность.
Хотя ампутация является высокотравматичной процедурой уровень смертности после операции не высок и связан в основном с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

После процедуры

Необходим усиленный послеоперационный контроль боли.
Пациента необходимо научить ухаживать за культей. После того, как спадет отек и исчезнет боль, необходимо начать заниматься лечебной физкультурой. Очень важно сохранять двигательную активность.
После резекции по Шарпу пациенты обычно не нуждаются в протезе. Для комфортного передвижения потребуются специальные вкладыши в обувь.
После резекции по Лисфранку необходима специальная ортопедическая обувь с высоким голенищем, которая крепится к голеностопному суставу.
После резекции по Шопару требуются протезы, фиксирующиеся на верхней трети голени.
При появлении фантомной боли или депрессии может потребоваться прием специальных препаратов или работа с психологом.

Облитерирующими заболеваниями артерий ног страдает до 2% населения Земли, в подавляющем большинстве мужчины. Постепенное прогрессирование патологии в течение 5 лет приводит к критической ишемии нижних конечностей у 10-40% больных. Смертность при этом варьирует в пределах 6-35%.

В 30-60% случаев причиной гангрены становится острая окклюзия магистральных артерий, летальность при этом достигает 45%. Летальность при некрозе конечности, вызванном илеофеморальным флеботромбозом, довольно редкой, но крайне тяжёлой патологией, достигает 60%.

Чем вызывается гангрена стопы?

Гангрена стопы характеризует терминальную стадию хронической артериальной недостаточности ног. К ней приводят постепенно прогрессирующие заболевания магистральных артерий. Внезапная окклюзия магистральных артерий нижних конечностей при их эмболии или тромбозе ведёт к острой ишемии. Развитие контрактуры в суставах свидетельствует о гибели мышечной ткани. При морфологическом исследовании у таких больных обнаруживают некроз тканей ног, несмотря на отсутствие внешних признаков гангрены.

Илеофеморальный флеботромбоз, протекающий с развитием так называемой синей флегмазии конечности; нарушение кровотока по мелким «немагистральным» сосудам (например, при сахарном диабете и различных артериитах), травма (механическая, термическая, химическая) дистальных отделов ног - всё это также ведёт к деструкции и некрозу тканей. Исходом заболевания может стать не только потеря ноги, но и смерть больного на фоне интоксикации.

Какие виды имеет гангрена стопы?

В зависимости от реакции окружающих некротический очаг тканей выделяется влажная и сухая гангрена стопы.

Гиперемия, отёчность тканей вокруг некротических масс в сочетании с характерным зловонным запахом свойственны влажной форме. Как правило, её развитие провоцируют гнилостные микроорганизмы.

Как распознается гангрена стопы?

При обследовании пациента, у которого есть гангрена стопы важно определить ведущую причину её развития, а также оценить жизнеспособность тканей ног на различных уровнях. После всех исследований необходимо решить вопрос о возможности выполнения реваскуляризации конечности в целях предотвращения прогрессирования некроза.

Для артериальной недостаточности типичны онемение и постоянные боли в ногах, уменьшающиеся при её опускании. Наличие в анамнезе постепенно нарастающей перемежающейся хромоты характерно для облитерирующего тромбангиита или неспецифигеского аорто-артериита в молодом возрасте, а в пожилом - для облитерирующего атеросклероза. Резкое похолодание ног, нарушение чувствительности и двигательной активности отмечают при эмболии или тромбозе магистральных артерий ног. Быстрое развитие отёка типично для флеботромбоза. Умеренные боли, локализованные в зоне некроза, свойственны заболеваниям, в основе которых лежат микроциркуляторные нарушения.

При осмотре пациента с гангреной нижней конечности следует обратить внимание на его положение. Так, для больного с декомпенсированной артериальной недостаточностью характерно положение сидя на постели с опущенной ногой, которую он периодически потирает. Наоборот, при венозной патологии пациент, как правило, лежит с приподнятой нижней конечностью.

Об этиологии некрозов можно судить также по внешнему виду конечности. Гипотрофия, отсутствие волосяного покрова, грибковое поражение ногтевых пластин - характерные признаки хронической артериальной недостаточности. Отёчность и цианоз или бледность ног типичны для острой венозной или артериальной недостаточности соответственно.

Холодные покровы при пальпации указывают на ишемию конечности. Ключевой этап клинического осмотра пациента с трофическими нарушениями - определение артериальной пульсации на поражённой конечности. Если в дистальных отделах пульс определяется, то патологию магистрального кровотока можно исключить. Отсутствие пульса в типичных точках (под паховой складкой, в подколенной ямке, на тыле или позади медиальной лодыжки) свидетельствует об артериальной недостаточности. Для тяжёлой ишемии типична контрактура в голеностопном или коленном суставах.

Гангрена стопы требует проведения стандартных для хирургических больных тестов:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• определение уровня глюкозы в крови.

Обязательно микробиологическое исследование некротического очага с определением чувствительности микрофлоры к различным антибактериальным препаратам.

Инструментальное обследование пациента целесообразно начинать с ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Этот метод позволяет ответить на несколько принципиальных вопросов.

• Есть ли значимая патология магистральных сосудов ног?
• Возможна ли хирургическая реваскуляризация конечности?
• Сопровождается ли окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий выраженными гемодинамическими нарушениями?

Ответить на последний вопрос можно, измерив систолическое давление на магистральных артериях в нижней трети голени с помощью ультразвукового допплеровского исследования. Систолическое давление на берцовых артериях ниже 50 мм рт.ст. или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,3 свидетельствуют о критической ишемии дистальных отделов ног. Ангиография у пациентов с гангреной оправдана только при подготовке к хирургическому вмешательству на сосудах.

Один из наиболее информативных методов оценки состояния тканевого кровотока при гангрене ног - сцинтиграфия с 11Тс-пирфотехом. Этот радиофармпрепарат обладает тропностью к костной ткани и очагам некроза (особенно с перифокальным воспалением). Спустя 2,5 ч после внутривенного введения оценивают распределение изотопа в ногах. Уровень накопления 11Тс-пирфотеха в поражённой конечности менее 60% такового в контрлатеральной «здоровой» конечности считают низким, свидетельствующим о тяжёлой ишемии.

Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет достаточно точно определить степень нарушения тканевого кровотока. Помимо показателей базального кровотока необходимо определять его реакцию на функциональные пробы: постуральную и окклюзионную. При критической ишемии базальный кровоток имеет характерный монофазный низкоамплитудный вид; реакция на постуральную пробу инвертирована, на окклюзионную - резко замедлена.

Пациентов, у которых присутствует гангрена стопы, развившейся на фоне системного заболевания (например, облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета, артериита), необходимо консультировать у терапевта, кардиолога, невролога и эндокринолога. Иногда требуется консультация гастроэнтеролога, поскольку у 30% больных, у которых есть гангрена стопы на фоне критической ишемии ног выявляют эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ.

Гангрена стопы дифференцируется со следующими болезнями:

• с тяжёлым дерматитом;
• с некротической формой рожи;
• с синдромом позиционного сдавления.

Диагностический алгоритм включает оценку состояния ног и других органов и систем. Итогом клинико-инструментального обследования пациента с гангреной нижней конечности должен стать чётко сформулированныи диагноз, отражающий, помимо состояния и распространенности некротического очага, характер основного заболевания.

Как лечится гангрена стопы?

Цель лечения - ликвидация гнойно-некротического очага и последующее полное заживление раны. Стремление к максимальному сохранению конечности - постулат современной хирургии.

Амбулаторное лечение возможно при локальном некрозе, обусловленном микроциркуляторными нарушениями. Патология магистральных сосудов конечности, осложнённая некрозом, - показание к госпитализации.

Медикаментозное лечение направлено на улучшение тканевого кровотока, а при симптомах интоксикации - комплексное, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. При назначении антибиотиков следует учитывать, что у всех больных с длительно существующим некрозом инфицируется регионарная лимфатическая система. Причём микробиологическое исследование подколенных и паховых лимфоузлов, выполненное через 20-30 сут стационарного лечения, выявляет, как правило, ту же микрофлору, что была в зоне трофических нарушений на момент госпитализации. Таким образом, антибактериальная терапия при таком состоянии, как гангрена стопы, длительная и назначается с учётом чувствительности к препаратам как существующей в раневом отделяемом (при его наличии) микрофлоры, так и микроорганизмов, выявленных в некротическом очаге при госпитализации.

Объём оперативного вмешательства зависит от размеров некротического очага, особенностей регионарной гемодинамики и общего состояния пациента.

Развитие некроза на фоне микроциркуляторных нарушений при сохранном магистральном кровотоке в дистальных отделах ног позволяет ограничиться радикальной некрэктомией с наложением дренажно-промывной системы (или без неё) и первичного шва раны.

Удовлетворительная перфузия окружающих некротический очаг тканей даже на фоне нарушений магистрального кровотока - основание к минимизации объёма санирующего вмешательства (удаляют только некротические массы). При сомнении в жизнеспособности оставшихся тканей первичные швы не накладывают, оставляя рану открытой.

У пациентов, у которых есть гангрена стопы на фоне ишемии конечности следует учитывать тяжесть общего состояния, так как сосудистые вмешательства при декомпенсированной сопутствующей патологии характеризуются более высоким уровнем летальности, чем первичная ампутация на уровне бедра. При выборе объёма вмешательства у больных с критической ишемией следует оценить, будет ли сохранена опорная функция в случае гемодинамически эффективной реваскуляризации. Показания к ампутации на уровне голени или бедра:

• тотальная гангрена стопы;
• некроз пяточной области с вовлечением костных структур;
• окклюзия дистального отдела артериального русла ног.

При выборе уровня вмешательства следует ориентироваться на клиническую картину заболевания и данные инструментального обследования. Так, при острой сосудистой патологии (эмболия и тромбоз магистральных артерий, тромбоз магистральных вен) ампутацию проводят на 15-20 см выше проксимальной границы клинических проявлений ишемии. Определение показателей тканевого кровотока в различных сегментах конечности позволяет выполнить ампутацию в области удовлетворительной микроциркуляции.

Хирургическая тактика при хронической артериальной недостаточности ног, осложнённой некрозом, носит дифференцированный характер. Прямая реваскуляризация нижней конечности показана, когда объём деструкции и последующей некрэктомии позволяет рассчитывать на сохранение опорной функции и есть пригодное для реконструкции дистальное артериальное русло. Санацию очага и сосудистую реконструкцию целесообразно выполнять одновременно. Гильотинная некрэктомия - оптимальный объём (минимальный, так как дополнительная травма ишемизированных тканей ведёт к прогрессированию некроза) одновременного с сосудистой реконструкцией санирующего вмешательства. В дальнейшем рану ведут открыто.

По данным инструментальных методов исследования, максимальное восстановление тканевого кровотока происходит через месяц после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции. Именно поэтому повторное вмешательство на стопе, сочетающее, как правило, этапную некрэктомию и пластическое закрытие раны, целесообразно выполнять не ранее чем через месяц после реваскуляризации.

Методики хирургического лечения

Экзартикуляция пальца

Гангрена стопы и дистальной фаланги пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе - основное показание к операции. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Капсулу и боковые связки межфалангового сустава рассекают, выворачивая основную фалангу в дорсальную сторону. Необходимо стараться не повредить суставную поверхность головки плюсневой кости. После удаления костных структур накладывают первичные швы и в случае необходимости рану дренируют.

, , , , ,

Ампутация пальцев с резекцией головки плюсневой кости

Показание к операции - гангрена стопы и дистальной и основной фаланг пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Пилой Джильи пересекают плюсневую кость проксимальнее головки, опил обрабатывают рашпилем. Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальца. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием (или без него в зависимости от клинической ситуации).

Ампутация по Шарпу

Показание к операции - гангрена стопы и нескольких пальцев на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты.

Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальцев. Раздельно выделяют и перепиливают посередине плюсневые кости, опилы обрабатывают рашпилем. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием или обходятся без него в зависимости от клинической ситуации.

, , ,

Ампутация по Шопару

Показание к операции - гангрена стопы и пальцев, переходящая на дистальную часть на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в ней. Проводят два окаймляющих разреза в области головок плюсневых костей.

Выделяют плюсневые кости. Сухожилия пересекают максимально высоко. Ампутацию выполняют по линии поперечного сустава предплюсны (шопарова) с сохранением пяточной, таранной костей и части плюсны. Культю закрывают подошвенным лоскутом сразу или после стихания воспалительного процесса.

, , ,

Ампутация голени

Показание к операции - гангрена стопы на фоне удовлетворительного кровотока в голени и низкого - в стопе. Выкраивают два кожно-подкожно-фасциальных лоскута: длинный задний и короткий передний, 13-15 и 1-2 см соответственно.

В поперечном направлении пересекают мышцы вокруг малоберцовой кости, выделяют и пересекают малоберцовые нерв и сосуды. Распил малоберцовой кости производят на 1-2 см выше уровня пересечения большеберцовой. Надкостницу по линии рассечения смещают только в дистальном направлении. Сначала перепиливают малоберцовую кость и только затем большеберцовую. Выделяют и лигируют передние и задние большеберцовые сосуды. Рассекают мышцы. В связи с особенностями кровоснабжения целесообразно удалять камбаловидную мышцу.

Опилы берцовых костей обрабатывают, мягкие ткани сшивают без натяжения, оставляя на дне раны трубчатый дренаж для активной аспирации.

, , , , , ,

Ампутация бедра

Показание к операции - гангрена стопы на фоне низкого тканевого кровотока в стопе и голени. Выкраивают передний и задний кожно-подкожные лоскуты.

Выделяют и лигируют большую подкожную вену. Рассекают собственную фасцию бедра, мобилизуют и пересекают портняжную мышцу. Затем обнажают поверхностную бедренную артерию и вену. Сосуды мобилизуют и, дважды перевязав, рассекают. В задней группе мышц бедра выделяют седалищный нерв, инфильтрируют его раствором анестетика, перевязывают рассасывающейся нитью и отсекают максимально высоко. После этого ампутационным ножом пересекают переднюю и заднюю группы мышц бедра. Обнажённую бедренную кость распатором очищают от надкостницы в дистальном направлении и после проксимального отведения мышц ретрактором перепиливают.]

Послеоперационные осложнения

Основное послеоперационное осложнение у больных, у которых есть гангрена стопы - прогрессирование некроза конечности, что связано, как правило, с ошибкой в выборе уровня вмешательства. Так, ампутации (на фоне артериальной недостаточности) требуют реампутации более чем в 50% случаев; на уровне голени - в 10-18%; бедра - лишь у 3% больных. При развитии раневых осложнений (нагноение, некроз краёв раны) нередко требуются повторные вмешательства. Длительно не заживающие раны, а также выступающие из мягких тканей костные фрагменты - показания к реампутации. Однако важно помнить, что показатели летальности при реампутациях всегда выше таковых после первичных вмешательств на том же уровне.

У больных, у которых есть гангрена стопы на фоне атеросклероза часто развиваются острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. Снизить риск развития этих осложнений позволяет антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Резкое снижение двигательной активности при потере опорной функции, особенно у больных с тяжёлой сопутствующей патологией, нередко ведёт к развитию гипостатической пневмонии.

Длительный болевой синдром, хроническая интоксикация, неконтролируемый приём таблетированных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в предоперационном периоде, травматичность вмешательства - всё это предопределяет частое развитие как хронических, так и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим кровотечением или прободением. Именно поэтому всем больным критической ишемией нижних конечностей в течение всего периода лечения необходимо назначать препараты, угнетающие продукцию соляной кислоты (НСl).

Целесообразна ранняя активизация больных. После различных ампутаций можно вставать и ходить уже в первые сутки послеоперационного периода. При сохраненной опорной функции необходимо снизить нагрузку на конечность, для чего используют костыли. При благоприятном течении раневого процесса швы снимают на 10-14 сут после операции. Более длительное лечение в стационаре (1,5-2 мес) проходят пациенты, перенёсшие реваскуляризацию конечности и некрэктомию, поскольку тканевой кровоток в стопе восстановливается постепенно.

Потеря опорной функции ноги ведёт к стойкой инвалидизации. По статистике, после ампутации на уровне голени конечность протезируют только 30% пациентов, на уровне бедра - не более чем 10%. Пользуются ортопедической обувью после ампутаций на уровне голеностопных суставов только 15% пациентов. Прогрессирование основного заболевания и нерешённые проблемы медико-социальной реабилитации после ампутаций ведут к тому, что через 2 года после ампутации бедра половина больных умирает, а одна треть выживших теряет вторую конечность. После ампутации через 2 года показатель летальности достигает 15%, теряют оперированную конечность 10% больных, контрлатеральную - 5%, обе конечности - 1% пациентов.

Важно знать!

Гангрена Фурнье, или так называемый некротизирующий фасциит органов половой системы - редкое урологическое заболевание, в основе которого лежит тромбоз сосудов пениса и мошонки и проявляется болью в области половых органов и интоксикационным синдромом.

а) Показания для ампутации пальца :
- Плановые : удаление необратимо поврежденных вследствие ишемии, инфекции, или злокачественной опухоли дистальных частей кисти (также справедливо и для пальцев стопы).
- Альтернативные операции : пограничная ампутация.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: возможна ангиография, рентгенологическое исключение остеомиелита.
- Подготовка пациента: периоперационная антибиотикотерапия при местных инфекционных процессах; контроль диабета.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Расхождение раны
- Реампутация
- Боли в культе/фантомные боли в конечности

г) Обезболивание . Региональное обезболивание (спинальная, эпидуральная анестезия или блокада кисти).

д) Положение пациента . Лежа на спине, возможно использование подлокотника.

е) Оперативный доступ . Ступенчатый разрез с тыльным/ладонным лоскутом. Разрез в форме теннисной ракетки для ампутаций через пястно-фаланговый сустав.

ж) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
- Создание ладонного лоскута
- Тендопластическое закрытие
- Закрытие культи кожей

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Мягкие ткани ступни/ладони обладают достаточной толщиной, хорошо кровоснабжаются, устойчивы к механической нагрузке и поэтому предпочтительны для создания лоскута.
- Ампутации должны быть настолько консервативными, насколько это возможно, особенно в отношении первого и второго пальцев.
- Ампутируя на метатарзальном уровне, избегайте, если возможно, полного удаления плюсны, чтобы сохранить стабильность свода стопы.
- Предпринимая экзартикуляцию большого пальца стопы, подумайте о частичной резекции первой плюсневой головки, если ее выступание создает риск изъязвления мягких тканей.

и) Меры при специфических осложнениях . В случаях распространенного местного инфекционного процесса возможен двухэтапный подход с вторичным закрытием раны или одноэтапный подход с введением бусинок гентамицина.

к) Послеоперационный уход после ампутации пальца :
- Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день. Оставьте швы в течение 2 недель. Разрешается перенесение веса ноги на пятку, если боль минимальна.
- Активизация: сразу же, возможно без нагрузки на ногу.
- Физиотерапия: помощь во время активизации.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л) Этапы и техника ампутации пальца :
1. Разрез кожи
2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
3. Создание ладонного лоскута
4. Тендопластическое закрытие
5. Закрытие культи кожей

1. Разрез кожи . Расположение разрезов кожи для ампутаций или экзартикуляций пальца и для ампутаций кисти определяется анатомической ситуацией. Цель - формирование хорошо перфузируемых кожных лоскутов в форме рыбьего рта, которые используются для закрытия спилов кости. Ладонный лоскут подходит для ампутаций на уровне дистальной фаланги пальца.
Для экзартикуляций на уровне пястно-фалангового сустава рекомендуется разрез в форме рыбьего рта по соответствующей головке пястной кости. При экзартикуляциях на уровне пястно-фалангового сустава также удаляется соответствующая пястная головка, при этом диафиз пястной кости срезается косо для улучшения контура кисти, что обеспечивает приемлемый косметический результат. После ампутации всей кисти культя предплечья закрывается ладонным лоскутом.

2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца . Ладонный кожный лоскут создается при ампутациях на уровне средней фаланги пальца и должен распространяться в дистальном направлении настолько, насколько это необходимо для закрытия дефекта.

3. Создание ладонного лоскута . Разрез для экзартикуляции средней фаланги пальца выполняется так, чтобы оставить ладонный кожный лоскут и сухожилия сгибателя максимально длинными для хорошего закрытия культи.

4. Тендопластическое закрытие . Сухожилия сгибателя и сухожилие разгибателя сближаются над суставной головкой отдельными швами (3-0 PGA). Это обеспечивает хорошее тендо- и миопластическое закрытие культи.

5. Закрытие культи кожей . Культя закрывается ладонным кожным лоскутом. Закрытие должно выпол-няться без натяжения; кожные швы должны сопоставить кожу свободно. Линию швов не следует располагать с ладонной стороны (важно для сохранения полной чувствительности ладонной поверхности).