Со времени классических работ Ашофа (1904) и В. Т. Талалаева (1929) патологическая анатомия ревматизма существенно дополнена. Стало известно, что специфическим морфологическим изменением при ревматизме является ашоф-талалаевская гранулема. Наряду с этим было установлено, что при ревматизме, как и при всех коллагеновых заболеваниях, имеет место системная дезорганизация соединительной ткани, причем весь этот процесс делится на четыре фазы (А. И. Струков, Г. В. Орловская и др.):
- мукоидное набухание,
- фибриноидное изменение,
- гранулематоз,
- склероз и гиалиноз.
Ашоф-талалаевские гранулемы развиваются на фоне такого фазового изменения соединительной ткани. При этом образование этих гранулем является специфическим для ревматизма (подобно тому, как образование ревматоидных узелков характерно только для инфекционного неспецифического полиартрита). В стадии мукоидного набухания в результате освобождения гидрофильных групп кислых мукополисахаридов (вследствие действия поступающих в ткани активированных протеолитических ферментов) происходит отек и набухание соединительной ткани (А. А. Тустановский, Г. В. Орловская), причем в этот период изменения соединительной ткани являются еще обратимыми (А. И. Струков, Г. В. Орловская).
В следующей стадии – стадии фибриноидного набухания-наблюдаются уже более глубокие, необратимые изменения основного вещества и коллагена соединительной ткани с отложением фибрина и других мукопротеинов. В дальнейшем процесс дезорганизации соединительной ткани может развиваться прямо в сторону гиалиноза и склероза, минуя стадию гранулематоза (первичный склероз по Талалаеву), или же вокруг очагов некроза фибриноидной ткани происходит пролиферация соединительнотканных клеток с образованием ашоф-талалаевской гранулемы, конечной стадией которой является образование рубца (вторичный склероз по Талалаеву).
Патологическая анатомия ревматизма в настоящее время рассматривает ашоф-талалаевскую гранулему как образование, возникающее в связи с необходимостью удаления продуктов распада соединительной ткани, т. е. как резорбтивная гранулема (Albertini, А. И. Струков, Г. В. Орловская, Н. Н. Грицман, А. А. Рогов).
Классические ревматические гранулемы развиваются лишь в тканях сердца, что ставится в связь со своеобразием строения соединительной ткани сердца. В других органах (например, в зеве, коже, периартикулярных тканях, синовии суставов) они морфологически не столь типичны.
На секционном материале установлено, что в первые недели заболевания имеют место лишь мукоидное и фибриноидное изменения соединительной ткани, гранулемы же развиваются позднее – через 4-6 недель (В. Т. Талалаев, Klinge, Altschuler, Angevine). При этом доказано, что у одного и того же больного ревматизмом могут одновременно существовать разные фазы дезорганизации соединительной ткани (А. И. Струков) и гранулемы разных «возрастов».
Помимо описанных морфологических изменений, весьма характерным для ревматического поражения сердца и часто определяющим всю клиническую картину заболевания является описанное в 1933 г. М. А. Скворцовым неспецифическое воспаление миокарда. Согласно данным Н. Н. Грицман. А. А. Рогова, В. В. Шедова, основанным на морфологическом исследовании сердечных ушек, биопсированных во время комиссуротомии, неспецифический экссудативно-пролиферативный компонент служит наиболее показательным морфологическим критерием активности ревматического процесса.
Описанная выше патологическая анатомия ревматизма локализуются преимущественно в сердце и сосудах, однако они наблюдаются и в других органах: коже, мышцах, суставах, легких, почках, глазах и т. д. Патологоанатомические изменения в суставах, по данным В. Т. Талалаева, заключаются в гиперемии синовии с серозно-фибринозным выпотом в полость сустава и в отеке периартикулярных тканей, без очаговой пролиферации. Klinge указал на наличие фибриноидных изменений синовии с клеточными инфильтратами вокруг очагов некроза, имеющими сходство с гранулемами в миокарде, а также на явления васкулита. Подобные же изменения синовии с образованием клеточных инфильтратов были обнаружены Siokava, Watanabe в 1961 г. при биопсии суставов больных ревматизмом.
А. Б. Шехтер, изучая гистохимические изменения соединительной ткани суставов больных, умерших от ревматизма, обнаружил, что эти изменения сходны с изменениями в сердце у этих людей. В острых случаях обнаруживается полнокровие и отек синовии, фиброзной капсулы и периартикулярных тканей с характерными явлениями дезорганизации соединительной ткани: мукоидным набуханием, фибриноидным изменением, атипичными гранулемами (пролифераты из гистиоцитов и фибробластов вокруг очага некроза, напоминающие ашоф-талалаевскую гранулему), склерозом, неспецифическими воспалительными реакциями и множественным васкулитом. Больше всего эти изменения были выражены в синовиальной оболочке и сухожилиях и несколько меньше – в фиброзной капсуле и периартикулярных тканях. В клинически неактивной фазе ревматизма в суставной капсуле были также обнаружены очаги мукоидного и фибриноидного набухания, менее выраженные, чем при активной фазе.
Особенностью гистоморфологических изменений в суставах по сравнению с сердцем была относительно большая выраженность неспецифического экссудативного воспаления, которое при наличии обострения артрита выходит на первое место в морфологической картине суставного процесса, и меньшая выраженность некротических и клеточных реакций. А. И. Струков и А. Г. Бегларян считают, что клинические проявления ревматического артрита определяются наличием острого неспецифического экссудативного процесса, а очаговая дезорганизация соединительной ткани может не давать никаких клинических проявлений, кроме, может быть, артральгии. Эти авторы полагают, что из-за отсутствия в околосуставной соединительной ткани хондроидной ткани репарационные процессы здесь облегчены, а дезорганизация соединительной ткани даже в стадии фибриноидного набухания обратима без развития склеротического процесса.
Вследствие небольшой выраженности при ревматизме дистрофических изменений и клеточных реакций в соединительной ткани суставов не развиваются значительные деструктивные изменения костно-хрящевого скелета и мягких суставных и периартикулярных тканей, и отсутствует стойкая дефигурация суставов.
Ревматическое воспаление соединительной ткани в своем развитии проходит несколько закономерных стадий.
1-я стадия - мукоидная дегенерация (набухание) соединительной ткани - характеризуется деструкцией поверхностных слоев коллагеновых волокон и накоплением в очаге воспаления гидрофильных кислых мукополисахаридов. Развивается мукоидный отек соединительной ткани. Это полностью обратимая стадия ревматического воспаления.
2-я стадия - фибриноидная дегенерация (набухание) соединительной ткани - характеризуется деструкцией глубоких слоев коллагеновых волокон с развитием фибриноидного некроза коллагеновых волокон. В очаге воспаления накапливается фибриноген, который превращается в фибрин. Это уже необратимая стадия ревматического воспаления.
3-я стадия - неспецифическое интерстициальное воспаление с лимфоцитарной и гранулоцитарной инфильтрацией соединительной ткани. Выраженность неспецифического экссудативного компонента воспаления определяет активность и остроту течения атаки ревматизма.
4-я стадия - специфическое гранулематозное воспаление с формированием ревматических гранулем Ашоффа - Талалаева. Гра-нулемы Ашоффа - Талалаева формируются только в сердце и являются специфическим морфологическим маркером ревматического кардита. Ревматические гранулемы чаще локализуются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда левого желудочка, реже - в межжелудочковой перегородке или в правом желудочке. Иногда гранулемы формируются в эндокарде или в эпикарде.
Цикл развития и рубцевания гранулемы Ашоффа - Талалаева составляет в среднем 3-4 месяца. В настоящее время при гистологическом исследовании ревматические гранулемы обнаруживаются редко, что связано с патоморфозом ревматизма.
Поражение сердца при ревматизме - ревмокардит - характеризуется развитием эндокардита и миокардита, которые в большинстве случаев сочетаются ревматический эндомиокардит. Возможно развитие фибринозного или серозно-фибринозного перикардита, который всегда сочетается с эндокардитом и миокардитом - панкардит. Исход ревматического воспаления сердца - развитие фиброзной ткани, кардиосклероз, рубцевание клапанов сердца и формирование пороков сердца.
Ревматический эндокардит по локализации может быть клапанным (вальвулит), подклапанным (хордальный эндокардит) и пристеночным {париетальный эндокардит). Для ревматизма характерен бородавчатый тромбоэндокардит. На воспаленных створках клапанов сердца происходит коагуляция белково-тромботических масс, формируются тромботические наложения на поврежденном эндокарде.
Исход ревматического эндокардита - склерозирование эндокарда, рубцевание, деформация, сморщивание створок клапанов сердца, подклапанных структур и фиброзных колец отверстий сердца. Створки клапанов сердца спаиваются между собой по комиссурам, что приводит к формированию характерных для ревматизма стенозов отверстий сердца (митральный стеноз, аортальный стеноз, трикуспидальный стеноз).
Характерно отложение солей кальция в створках клапанов сердца, реже - в фиброзных кольцах отверстий сердца с развитием кальциноза поврежденных клапанов.
Наиболее характерно поражение митрального клапана (митральный вальвулит) с формированием митрального порока сердца, несколько реже поражается аортальный клапан (аортальный вальвулит) с формированием аортального порока сердца, еще реже поражается трикуспидальный клапан (трехстворчатый вальвулит) с формированием трикуспидального порока сердца.
Для ревматизма очень характерно формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца - комбинированный митральный порок (митральный стеноз + митральная недостаточность), комбинированный аортальный порок (аортальный стеноз + аортальная недостаточность).
Классический ревматический порок сердца - комбинированный митральный порок. У детей в исходе ревматических атак чаще формируется митральная недостаточность, в пубертатном периоде к ней присоединяется митральный стеноз. Изолированный митральный стеноз у детей и подростков формируется редко. Изолированная митральная недостаточность ревматической этиологии бывает только в детском, реже в подростковом возрасте. У взрослых изолированная митральная недостаточность является редкостью и в большинстве случаев имеет неревматическое происхождение.
Аортальный порок сердца ревматической этиологии чаще комбинированный и в большинстве случаев сочетается с митральным пороком. Изолированные аортальные или трикуспидальные пороки сердца (без сопутствующего митрального порока), как правило, имеют неревматическое происхождение.
Экстракардиальные поражения при ревматизме
. В суставах развивается острый экссудативный синовит с дезорганизацией соединительной ткани. Особенностью ревматического воспаления суставов является его полная обратимость на стадии не только мукоидного набухания, но и фибриноидных изменений. Ревматический гранулематоз и фиброзно-склеротические процессы при экстракардиальных поражениях не развиваются.
Ревматическое воспаление подкорковых ядер головного мозга, формирующих полосатое тело, является морфологическим субстратом малой хореи. Поражение кожи и подкожной клетчатки при ревматизме характеризуется развитием васкулита с появлением кольцевидной эритемы и подкожных узелков.
Другие внесердечные проявления ревматизма в настоящее время - большая редкость. У детей и подростков при остром течении атаки ревматизма с высокой активностью возможно развитие фибринозного или серозно-фибринозного ревматического серозита (
Кардиогенез:: Ревматические болезни: ревматизм, ревматоидный артрит…
Системные заболевания соединительной ткани принято называть в настоящее время ревматическими болезнями . До недавнего времени их называли коллагеновыми , что не отражало их сущности. При ревматических болезнях поражается вся система соединительной ткани и сосудов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза (болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями). В группу этих болезней входят ревматизм, ревматоидный артрит, .
Поражение соединительной ткани при ревматических болезнях проявляется в виде системной прогрессирующей дезорганизации и складывается из 4 фаз:
- мукоидного набухания,
- фибриноидных изменений,
- воспалительных клеточных реакций и
- склероза.
Однако каждое из заболеваний имеет свои клинико-морфологические особенности в связи с преимущественной локализацией изменений в тех или иных органах и тканях. Течение хроническое и волнообразное .
Этиология ревматических болезней изучена недостаточно. Наибольшее значение придают инфекции (вирус), генетическим факторам, определяющим нарушения иммунологического гомеостаза, влиянию ряда физических факторов (охлаждение, инсоляция) и лекарств (лекарственная непереносимость).
В основе патогенеза ревматических заболеваний лежат иммунопатологические реакции - реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения (атаки) и затихания (ремиссии). Чередование атак и ремиссий может продолжаться много месяцев и даже лет; иногда ревматизм принимает скрытое течение.
Этиология . В возникновении и развитии заболевания доказана роль β-гемолитического стрептококка группы А , а также сенсибилизации организма стрептококком (рецидивы ангины). Придается значение возрастным и генетическим факторам (ревматизм - полигенно наследуемое заболевание).
Патогенез . При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на многочисленные антигены стрептококка. Основное значение придается антителам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям. Некоторые ферменты стрептококка оказывают протеолитическое влияние на соединительную ткань и способствуют расщеплению комплексов гликозаминогликанов с белками в основном веществе соединительной ткани. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, создаются предпосылки для развития аутоиммунных процессов . Ревматизм принимает характер непрерывно-рецидивирующего заболевания с чертами аутоагрессии.
Морфогенез . Структурную основу ревматизма составляют системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, особенно микроциркуляторного русла, и иммунопатологические процессы. В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца (основное вещество клапанного и пристеночного эндокарда и в меньшей степени листков сердечной сорочки), где можно проследить все фазы её дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, воспалительные клеточные реакции и склероз.
Мукоидное набухание является поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани и характеризуется усилением метахроматической реакции на гликозаминогликаны (преимущественно гиалуроновую кислоту), а также гидратацией основного вещества.
Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой фазу глубокой и необратимой дезорганизации: наслаиваясь на мукоидное набухание, они сопровождаются гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе фибрином.
Клеточные воспалительные реакции выражаются образованием прежде всего специфической ревматической гранулёмы . Формирование гранулёмы начинается с момента фибриноидных изменений и характеризуется вначале накоплением в очаге, повреждения соединительной ткани макрофагов, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами. Далее эти клетки начинают ориентироваться вокруг масс фибриноида. В цитоплазме клеток происходит увеличение содержания РНК и зёрен гликогена. В дальнейшем формируется типичная ревматическая гранулема с характерным палисадообразным или веерообразным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида (рис. 167). Макрофаги принимают активное участие в рассасывании фибриноида, обладают высокой фагоцитарной способностью. Они могут фиксировать иммуноглобулины. Ревматические гранулемы, состоящие из таких крупных макрофагов, называют «цветущими», или зрелыми гранулёмами (см. рис. 167). В дальнейшем клетки гранулёмы начинают вытягиваться, среди них появляются фибробласты, фибриноидных масс становится меньше - формируется «увядающая» гранулёма . В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна, фибриноид полностью рассасывается; гранулема приобретает характер рубцующейся . Цикл развития гранулемы составляет 3-4 мес.
Острый ревматизм
. Сердце, панкардит. В миокарде патогномоничные тельца Ашоффа (Aschoff),
- скопление плеоморфных гистиоцитов с большими базофильными ядрами, в каждом ядре - ядрышко (т. н. "совиный глаз").
Некоторые клетки двухядерные. Цитоплазма слегка базофильна.
В центре телец Ашоффа часто обнаруживают некротическую коллагеновую ткань.
HE ×580.
На всех фазах развития ревматические гранулёмы окружаются лимфоцитами и единичными плазматическими клетками. Вероятно, лимфокины, выделяемые лимфоцитами, активируют фибробласты, что способствует фиброплазии гранулемы. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Ашоффом (1904) и позднее более детально В. Т. Талалаевым (1921), поэтому ревматический узелок носит название ашофф-талалаевской гранулёмы .
Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани как клапанного, так и пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. В редуцированном виде они встречаются в перитонзиллярной, периартикулярной и межмышечной соединительной ткани.
Помимо гранулём, при ревматизме наблюдаются неспецифические клеточные реакции, имеющие диффузный или очаговый характер. Они представлены межуточными лимфогистиоцитарными инфильтратами в органах. К неспецифическим тканевым реакциям относят и васкулиты в системе микроциркуляторного русла. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный храктер, но наиболее выражен в оболочках сердца, стенках сосудов и серозных оболочках. Чаще всего склероз при ревматизме развивается в исходе клеточных пролиферации и гранулём (вторичный склероз), в более редких случаях - в исходе фибриноидного изменения соединительной ткани (гиалиноз, «первичный склероз»).
Острый ревматизм
. Эндокардит, митральный клапан. При ревматической лихорадке эндокард в области смыкания створок клапанов
воспаляется и образуются тромбы. Эти "вегетации" (наросты) состоят из тромбоцитов и фибрина.
В левой части препарата - эозинофильные вегетации тесно связаны с эндокардом. Створка клапана утолщена,
инфильтрирована макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками по ходу микрососудов (указан стрелкой).
HE ×235.
Патологическая анатомия . Наиболее характерные изменения при ревматизме развиваются в сердце и сосудах.
Выраженные дистрофические и воспалительные изменения в сердце развиваются в соединительной ткани всех его слоёв, а также в сократительном миокарде. Ими главным образом и определяется клинико-морфологическая картина заболевания.
Эндокардит - воспаление эндокарда - одно из ярких проявлений ревматизма. По локализации различают эндокардит клапанный , хордальный и пристеночный . Наиболее выраженные изменения развиваются в створках митрального или аортального клапанов. Изолированное поражение клапанов правого сердца наблюдается очень редко и при наличии эндокардита клапанов левого сердца.
При ревматическом эндокардите отмечаются дистрофические и некробиотические изменения эндотелия, мукоидное, фибриноидное набухание и некроз соединительной основы эндокарда, клеточная пролиферация (гранулематоз) в толще эндокарда и тромбообразование на его поверхности. Сочетание этих процессов может быть различным, что позволяет выделить несколько видов эндокардита. Выделяют 4 вида ревматического клапанного эндокардита [Абрикосов А. И., 1947]:
- диффузный, или вальвулит;
- острый бородавчатый;
- фибропластический;
- возвратно-бородавчатый.
Рис. 168. Острый бородавчатый эндокардит.
Рис. 169. Возвратно-бородавчатый эндокардит.
Диффузный эндокардит , или вальвулит [по В. Т. Талалаеву], характеризуется диффузным поражением створок клапанов, но без изменений эндотелия и тромботических наложений. Острый бородавчатый эндокардит сопровождается повреждением эндотелия и образованием по замыкающему краю створок (в местах повреждения эндотелия) тромботических наложений в виде бородавок (рис. 168). Фибропластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита при особой склонности процесса к фиброзу и рубцеванию. Возвратно-бородавчатый эндокардит характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов, изменением их эндотелия и тромботическими наложениями на фоне склероза и утолщения створок клапанов (рис. 169). В исходе эндокардита развиваются склероз и гиалиноз эндокарда, что приводит к его утолщению и деформации створок клапана, т. е. к развитию порока сердца ().
Миокардит - воспаление миокарда, постоянно наблюдающееся при ревматизме. Выделяют 3 его формы:
1) узелковый продуктивный (гранулематозный);
2) диффузный межуточный экссудативный;
3) очаговый межуточный экссудативный.
Узелковый продуктивный (гранулематозный) миокардит характеризуется образованием в периваскулярной соединительной ткани миокарда ревматических гранулем (специфический ревматический миокардит - см. рис. 167). Гранулемы, распознающиеся только при микроскопическом исследовании, рассеяны по всему миокарду, наибольшее их число встречается в ушке левого предсердия, в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Гранулемы находятся в различных фазах развития. «Цветущие» («зрелые») гранулемы наблюдаются в период атаки ревматизма, «увядающие» или «рубцующиеся» - в период ремиссии. В исходе узелкового миокардита развивается периваскулярный склероз, который усиливается по мере прогрессирования ревматизма и может приводить к выраженному кардиосклерозу.
Диффузный межуточный экссудативный миокардит , описанный М. А. Скворцовым, характеризуется отёком, полнокровием интерстиция миокарда и значительной инфильтрацией его лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эозинофилами. Ревматические гранулемы встречаются крайне редко, в связи с чем говорят о неспецифическом диффузном миокардите. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, сократительная способность миокарда в связи с развивающимися в нем дистрофическими изменениями резко нарушается. Эта форма ревматического миокардита встречается в детском возрасте и довольно быстро может заканчиваться декомпенсацией и гибелью больного. При благоприятном исходе в миокарде развивается диффузный кардиосклероз.
Очаговый межуточный экссудативный миокардит характеризуется незначительной очаговой инфильтрацией миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами. Гранулемы образуются редко. Эта форма миокардита наблюдается при латентном течении ревматизма.
При всех формах миокардита встречаются очаги повреждения и некробиоза мышечных клеток сердца. Такие изменения сократительного миокарда могут быть причиной декомпенсации даже в случаях с минимальной активностью ревматического процесса.
Перикардит имеет характер серозного, серозно-фибринозного или фибринозного и нередко заканчивается образованием спаек. Возможна облитерация полости сердечной сорочки и обызвествление образующейся в ней соединительной ткани (панцирное сердце ).
При сочетании эндо- и миокардита говорят о ревматическом кардите , а при сочетании эндо-, мио- и перикардита - о ревматическом панкардите .
Сосуды разного калибра, в особенности микроциркуляторного русла, постоянно вовлекаются в патологический процесс. Возникают ревматические васкулиты - артерииты, артериолиты и капилляриты. В артериях и артериолах возникают фибриноидные изменения стенок, иногда тромбоз. Капилляры окружаются муфтами из пролиферирующих адвентициальных клеток. Наиболее выражена пролиферация эндотелиальных клеток, которые слущиваются. Такая картина ревматического эндотелиоза характерна для активной фазы заболевания. Проницаемость капилляров резко повышается. Васкулиты при ревматизме носят системный характер, т. е. могут наблюдаться во всех органах и тканях (рис. 170). В исходе ревматического васкулита развивается склероз сосудов (артериосклероз, артериолосклероз, капилляросклероз).
Поражение суставов - полиартрит - считается одним из постоянных проявлений ревматизма. В настоящее время оно встречается у 10-15% больных. В полости сустава появляется серозно-фибринозный выпот. Синовиальная оболочка полнокровна, в острой фазе в ней наблюдаются мукоидное набухание, васкулиты, пролиферация синовиоцитов. Суставной хрящ обычно сохраняется. Деформации обычно не развиваются. В околосуставных тканях, по ходу сухожилий соединительная ткань может подвергаться дезорганизации с гранулематозной клеточной реакцией. Возникают крупные узлы, что характерно для нодозной (узловатой) формы ревматизма . Узлы состоят из очага фибриноидного некроза, окруженного валом из крупных клеток макрофагального типа. С течением времени такие узлы рассасываются, и на их месте остаются рубчики.
Поражение нервной системы развивается в связи с ревматическими васкулитами (см. рис. 170) и может выражаться дистрофическими изменениями нервных клеток, очагами деструкции мозговой ткани и кровоизлияниями. Такие изменения могут доминировать в клинической картине, что чаще встречается у детей - церебральная форма ревматизма (малая хорея ).
При ревматической атаке наблюдаются воспалительные изменения серозных оболочек (ревматический полисерозит), почек (ревматический очаговый или диффузный гломерулонефрит), лёгких с поражением сосудов и интерстиция (ревматическая пневмония), скелетных мышц (мышечный ревматизм), кожи в виде отека, клеточной инфильтрации (нодозная эритема), эндокринных желёз, где развиваются дистрофические и атрофические изменения.
В органах иммунной системы находят гиперплазию лимфоидной ткани и плазмоклеточную трансформацию, что отражает состояние напряжённого и извращённого (аутоиммунизация) иммунитета при ревматизме.
Клинико-анатомические формы . По преобладанию клинико-морфологических проявлений заболевания выделяются (в известной мере условно) следующие описанные выше формы ревматизма :
- кардиоваскулярная;
- полиартритическая;
- нодозная (узловатая);
- церебральная.
Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца, В исходе эндокардита возникают пороки сердца. Бородавчатый эндокардит может стать источником тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения, в связи с чем возникают инфаркты в почках, селезенке, в сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и т. д. Ревматическая дезорганизация соединительной ткани приводит к склерозу, особенно выраженному в сердце. Осложнением ревматизма могут стать спаечные процессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т. д.).
Смерть от ревматизма может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного .
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (синонимы: инфекционный полиартрит, инфект-артрит) - хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.
Этиология и патогенез . В возникновении заболевания допускается роль бактерий (β-гемолитический стрептококк группы В), вирусов, микоплазмы. Большое значение придается генетическим факторам. Известно, что заболевают ревматоидным артритом преимущественно женщины - носители антигена гистосовместимости HLA/B27 и D/DR4. В генезе тканевых повреждений - как локальных, так и системных - при ревматоидном артрите важная роль принадлежит высокомолекулярным иммунным комплексам . Эти комплексы содержат в качестве антигена IgG , а в качестве антитела - иммуноглобулины различных классов (IgM, IgG, IgA), которые называют ревматоидным фактором .
, аортальный клапан.
Ревматоидный узелок в аортальном клапане, центр содержит аморфный некротический материал (внизу),
окружённый стеной вытянутых гистиоцитов, выстроенных "бок-в-бок" палисадом (palisading).
Вне зоны гистиоцитов расположены округлые макрофаги и лимфоциты.
HE ×360.
Ревматоидный фактор продуцируется как в синовиальной оболочке (его находят в синовиальной жидкости, синовиоцитах и в клетках, инфильтрирующих ткани сустава), так и в лимфатических узлах (ревматоидный фактор циркулирующих в крови иммунных комплексов). Изменения тканей суставов в значительной мере связаны с синтезируемым местно, в синовиальной оболочке, ревматоидным фактором, относящимся преимущественно к IgG. Он связывается с Fc-фрагментом иммуноглобулина-антигена, что ведёт к образованию иммунных комплексов, активирующих комплемент и хемотаксис нейтрофилов. Эти же комплексы реагируют с моноцитами и макрофагами, активируют синтез простагландинов и интерлейкина I, которые стимулируют выброс клетками синовиальной оболочки коллагеназы , усиливая повреждение тканей.
Иммунные комплексы, содержащие ревматоидный фактор и циркулирующие в крови, осаждаясь на базальных мембранах сосудов, в клетках и тканях, фиксируют активированный комплемент и вызывают воспаление. Оно касается прежде всего сосудов микроциркуляции (). Помимо гуморальных иммунных реакций, при ревматоидном артрите имеют значение и реакции гиперчувствительности замедленного типа, проявляющиеся наиболее ярко в синовиальной оболочке.
Рис. 171. Ревматоидный узел. а - фибриноидный некроз в околосуставной ткани с клеточной реакцией на периферии; б - сформированный ревматоидный узелок в лёгком с некрозом и распадом в центре.
Патологическая анатомия . Изменения возникают в тканях суставов, а также в соединительной ткани других органов.
В суставах процессы дезорганизации соединительной ткани определяются в околосуставной ткани и в капсуле мелких суставов кистей рук и стоп, обычно симметрично захватывая как верхние, так и нижние конечности. Деформация наступает сначала в мелких, а затем в крупных, обычно в коленных, суставах.
В околосуставной соединительной ткани первоначально наблюдаются мукоидное набухание, артериолиты и артерииты. Далее наступает фибриноидный некроз, вокруг очагов фибриноидного некроза появляются клеточные реакции: скопления крупных гистиоцитов, макрофагов, гигантских клеток рассасывания. В итоге на месте дезорганизации соединительной ткани развивается зрелая волокнистая соединительная ткань с толстостенными сосудами. При обострении заболевания те же изменения возникают в очагах склероза. Описанные очаги фибриноидного некроза носят название ревматоидных узлов (рис. 171). Они появляются обычно около крупных суставов в виде плотных образований размером до лесного ореха. Весь цикл их развития от начала возникновения мукоидного набухания до образования рубца занимает 3-5 мес.
В синовиальной оболочке воспаление появляется в самые ранние сроки заболевания. Возникает синовит (рис. 172) - важнейшее морфологическое проявление болезни, в развитии которого выделяют три стадии.
Рис. 172. Синовит при ревматоидном артрите. а - рисовые тельца; б - синовит; в - плазматические клетки инфильтрата; г-фиксация IgG в стенке артериолы.
В первой стадии синовита в полости сустава скапливается мутноватая жидкость; синовиальная оболочка набухает, становится полнокровной, тусклой. Суставной хрящ сохранен, хотя в нем могут появляться поля, лишенные клеток, и мелкие трещины. Ворсины отечные, в их строме - участки мукоидного и фибриноидного набухания, вплоть до некроза некоторых ворсин. Такие ворсины отделяются в полость сустава и из них образуются плотные слепки - так называемые рисовые тельца . Сосуды микроциркуляторного русла полнокровны, окружены макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками; местами появляются кровоизлияния. В стенке фибриноидно-изменённых артериол обнаруживают иммуноглобулины. В ряде ворсин определяется пролиферация синовиоцитов. В цитоплазме плазматических клеток обнаруживается ревматоидный фактор. В синовиальной жидкости увеличивается содержание нейтрофилов, причём в цитоплазме некоторых из них также обнаруживается ревматоидный фактор. Такие нейтрофилы названы рагоцитами (от греч. ragos - гроздь винограда). Их образование сопровождается активацией ферментов лизосом, выделяющих медиаторы воспаления и тем самым способствующих его прогрессированию. Первая стадия синовита иногда растягивается на несколько лет.
Рис. 173. Синовит при ревматоидном артрите. Образование лимфоидных фолликулов в толще ворсин.
Рис. 174. Ревматоидный артрит. Грануляционная ткань (а) «наползает» на суставной хрящ (б).
Во второй стадии синовита наблюдается разрастание ворсин и разрушение хряща. По краям суставных концов костей постепенно возникают островки грануляционной ткани, которая в виде пласта - паннуса (от лат. pannus - лоскут) наползает на синовиальную оболочку и на суставной хрящ. Этот процесс особенно ярко выражен в мелких суставах кистей рук и стоп. Межфаланговые и пястно-пальцевые суставы легко подвергаются вывиху или подвывиху с типичным отклонением пальцев в наружную (ульнарную) сторону, что придает кистям вид плавников моржа. Аналогичные изменения наблюдаются в суставах и костях пальцев нижних конечностей. В крупных суставах в этой стадии отмечаются ограничение подвижности, сужение суставной шели и остеопороз эпифизов костей. Наблюдается утолщение капсулы мелких суставов, её внутренняя поверхность неровная, неравномерно полнокровная, хрящевая поверхность тусклая, в хряще видны узуры, трещины. В крупных суставах отмечается срастание соприкасающихся поверхностей синовиальной оболочки.
При микроскопическом исследовании местами виден фиброз синовиальной оболочки, местами - очаги фибриноида. Часть ворсин сохранена и разрастается, строма их пронизана лимфоцитами и плазматическими клетками. Местами в утолщенных ворсинах формируются очаговые лимфоидные скопления в виде фолликулов с зародышевыми центрами (рис. 173) - синовиальная оболочка становится органом иммуногенеза . В плазматических клетках фолликулов выявляется ревматоидный фактор. Среди ворсин встречаются поля грануляционной ткани, богатой сосудами и состоящей из нейтрофилов, плазматических клеток, лимфоциов и макрофагов. Грануляционная ткань разрушает и замещает ворсинки, нарастает на поверхность хряща и проникает в его толщу через небольшие трещины (рис. 174). Гиалиновый хрящ под влиянием грануляций постепенно истончается, расплавляется; костная поверхность эпифиза обнажается. Стенки сосудов синовиальной оболочки утолщены и гиалинизированы.
Ревматоидный артрит (rheumatoid arthritis)
, аорта. Интима (слева) утолщена и фиброзна.
Инфильтрат клеток хронического воспаления (показан стрелкой) в медии, окружает vasa vasorum.
Выражена деструкция эозинофильной мышечно-эластической пластинки воспалённых сосудов. HE ×150
Ревматоидный артрит (rheumatoid arthritis)
, аорта.
Воспалительная реакция вокруг vasa vasorum (периартерит) в медии при большем увеличении.
Реакция гранулематозная, мононуклеары различных типов, включая гистиоциты, лимфоциты и немного плазмоцитов.
Сосуд в центре этой реакции трудно различить ввиду его поперечного сечения и окклюзии просвета эндартеритом.
Видны фрагменты эластической ткани от разрушенной средней пластинки (показаны стрелками). HE ×360
Ревматоидный артрит (rheumatoid arthritis)
, аорта.
Во внешней ⅔ стенки видны эластические волокна (чёрные) и коллагеновые (сиренево-красные).
Все эластические пластинки разрушены до маленьких фрагментов, промежутки заполнены коллагеновой тканью.
Elastic-van Gieson ×150.
Третья стадия ревматоидного синовита , которая развивается иногда через 20-30 лет от начала заболевания, характеризуется появлением фиброзно-костного анкилоза. Наличие различных фаз созревания грануляционной ткани в полости сустава (от свежих до рубцовых) и масс фибриноида свидетельствует о том, что в любой стадии болезни, иногда даже при многолетнем её течении, процесс сохраняет свою активность и неуклонно прогрессирует, что приводит к тяжёлой инвалидизации больного.
Висцеральные проявления ревматоидного артрита обычно выражены незначительно. Они проявляются изменениями соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, сердца, лёгких, иммунокомпетентной системы и других органов. Довольно часто возникают васкулиты и полисерозит, поражение почек в виде гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза. Реже встречаются ревматоидные узлы и участки склероза в миокарде и лёгких.
Изменения иммунокомпетентной системы характеризуются гиперплазией лимфатических узлов, селезёнки, костного мозга; выявляется плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани, причём имеется прямая зависимость между выраженностью гиперплазии плазматических клеток и степенью активности воспалительного процесса.
Осложнения . Осложнениями ревматоидного артрита являются подвывихи и вывихи мелких суставов, ограничение подвижности, фиброзные и костные анкилозы, остеопороз. Самое грозное и частое осложнение - нефропатический амилоидоз .
Смерть больных ревматоидным артритом наступает часто от почечной недостаточности в связи с амилоидозом или от ряда сопутствующих заболеваний - пневмонии, туберкулёза и др.
Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия
: Учебник. - 4-е изд., стереотипное. - М.: Медицина, 1995. - 688 с; ил.
[есть аудиолекции]
Болезни сердечно-сосудистой системы:
с.262-268 ;
с.268-277 ;
с.277-284 ;
с.284-290 ;
с.290-294 ;
с.294-300 ;
с.300-316 ; .
Ревматизм (острый ревматизм, острый ревматический полиартрит, болезнь Сокольского— Буйо, ревматическая лихорадка) —о строе рецидивирующее хроническое заболевание инфекционно-аллергического характера с волнообразным течением, обострениями, локализацией патологического процесса в соединительной ткани многих органов, но с преимущественным поражением сердца и в меньшей степени суставов. Болезнь принимает хроническое течение.
Этиология ревматизма
В настоящее время накопилось много фактов, доказывающих большую роль в возникновении и развитии заболевания (5-гемолитического стрептококка группы А, сложного по антигенной структуре и по наличию многочисленных ферментных систем микроорганизма. Важное значение в развитии заболевания приобретает реактивная готовность организма, обусловленная предшествующей ревматизму сенсибилизацией организма многократно перенесенными ангинами, известную роль играют возрастные и генетически обусловленные факторы. Вирусная теория происхождения ревматизма не получила подтверждения в поверочных исследованиях.
Патологическая анатомия
Морфологическую основу заболевания составляют процессы системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, поражение сосудов микроциркуляторного русла и иммунопатологические процессы. В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца, где можно отчетливо проследить все четыре фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции (транулематоз) и склероз.
Мукоидное набухание является поверхностной и обратимой фазой деорганизации соединительной ткани и характеризуется гистохимически усилением метахроматической реакции на глико-заминогликаны, преимущественно гиалуроновую кислоту, а также гидратацией основного вещества.
Выявление гиалуроновой кислоты происходит в результате декомпозиции диссоциирующих белково-полисахаридных комплексов основной субстанции, что указывает на их лабильность при ревматизме. При ревматизме главным местом приложения патогенного фактора является основная субстанция соединительной ткани клапанного и пристеночного эндокарда, интерстиция миокарда и в меньшей степени листков сердечной сорочки.
Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой более глубокую и необратимую стадию дезорганизации, наслаиваясь на мукоидное набухание, оно сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием очага повреждения плазменными белками, в том числе фибрином. При фибриноидном некрозе соединительная ткань разрушается и погибает.
«Патологическая анатомия», А.И.Струков
Определение Этиология и патогенез Морфогенез Эндокардит Миокардит Перикардит Патаритрит Пороки сердца
Системные заболевания соединительной ткани принято называть в настоящее время ревматическими болезнями. При ревматических болезнях поражается вся система соединительной ткани и сосудов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза. В группу этих болезней входят: ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, дерма-тоидный и др. Поражение соединительные ткани при ревматических болезнях проявляется в виде системной прогрессирующей дезорганизации и складывается из четырех фаз: муноидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительных клеточных реакций и склероза. Однако каждое из заболеваний имело свои клинико-морфологические особенности в связи с преимущественной локализацией изменения в нее или иных органах и тканях. Течение хроническое и волнообразное.
Этиология ревматических болезней изучена недостаточно. Наибольшее значение придают инфекции (вирус), генетическим факторам, влиянию ряда физических факторов (охлаждение, инсоляция) и лекарств (лекарственная непереносимость).
В основе патогенеза ревматических заболеваний лежат иммуннопаталогические реакции - реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа.
Ревматизм (болезнь Сокольского-Вуйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения (атаки) и ремиссии.
Этиология. В возникновении и развитии заболевания доказана роль гемолитического стрептококка группы А, а также сенсибилизации организма стрептококком.
Патогенез. При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на антигены стрептококка. Важное значение придается антителам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям.
Морфогенез. Структурную основу ревматизма составляют системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, особенно микроциркуляторного русла, и иммунопаталогические процессы. В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительные ткани сердца (основное вещество клапанного и пристеночного эндокарда), где можно проследить все фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, воспалительные клеточные реакции и склероз.
Мукоидное набухание является поверхностной обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани и характеризуется усилением метахроматической реакции на гликозаминогликаны (преимущественно гиалуроновую кислоту), а также гидратацию основного вещества.
Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой фазу глубокой и необратимой дезорганизации: наслаиваясь на мукоидное набухание, они сопровождаются ганоге-низацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе и фибрином.
Клеточные воспалительные реакции выражаются образованием специфической ревматической гранулемы, формирование которой начинается с момента фибриноидных изменений и характеризуется вначале накоплением в очаге повреждения соединительной
ткани макрофонов, которые трансформируются в крупные клетки с гиперхромными ядрами. В цитоплазме клеток происходит увеличение содержания РНК и зерен гликогена. В последующем формируется ревматическая гранулема с характерным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида. Ревматические гранулемы, состоящие из крупных мотрофагов, называют «цветущими» или зрелыми. В дальнейшем клетки гранулемы начинают выпячиваться, среди них появляются фибробласты, фибриноидных масс становятся меньше - формируется «увядающая» гранулема. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем каллагеновые волокна, фибринотид полностью рассасывается; гранулема приобретает характер рубцующейся. Цикл развития гранулемы - 3-4 месяца.
На всех фазах развития ревматические гранулемы окружаются лимфоцитами и плазматическими клетками. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Атодором (1904) и позднее более детально В.Г. Талалаевым (1921), поэтому ревматический узелок называется амофор-талалаевская гранулема. Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани как клапанного, так и пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. Помимо гранулемы, при ревматизме наблюдаются неспецифические клеточные реакции, имеющие диффузный или очаговый характер. К неспецифическим тканевым реакциям относятся васкулянты в системе микроциркуляторного русла. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер, но наиболее выражен в ткани сердца: стенках сосудов и серозных оболочках.
Патологическая анатомия. Наиболее характерные изменения при ревматизме развиваются в сердце и сосудах.
Эндокардит - воспаление эндокарда - одно из ярких проявлений ревматизма. По локализации различают эндокардит клапанный, кордольный пристеночный. Наиболее выраженные изменения развиваются в створках митрального или артального клапанов. При ревматическом эндокардите отмечаются дистрофические и некробиотические изменения эндотения, мукоидное, фибриноидное набухание и некроз соединительной основы эндокарда, гранулематоз (клеточная пролиферация) в толще эндокарда и тромбообразовании на его поверхности. Сочетание
этих процессов различное, что позволяет выделить четыре вида ревматического клапанного эндокардита (Абрикосов А.И., 1947):
- диффузный, или вальвулит;
- острый бородавчатый;
- фибропластический;
- возвратно-бородавчатый.
Диффузный эндокардит, или вальвулит, характеризуется диффузным поражением створок клапанов, но без изменений эндотелия и тромботических наложений. Острый бородавчатый эндокардит сопровождается повреждением эндотенйя и образованием по замыкающему краю створок тромбоэнтических наложений в виде бородавок. Фибрипластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита при особой склонности процесса к фиброзу и рубцеванию.
Возвратно-бородавчатый эндокардит характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов, изменением их эндотенйя и тромботическими наложениями на фоне склероза и утолщения створок клапанов. В исходе эндокардита развиваются склероз и талиноз эндокарда, что приводит к его утолщению и деформации створок клапана, т. е. к развитию порока сердца.
Миокардит - воспаление миокарда, постоянно наблюдающееся при ревматизме. Выделяют три формы:
- узелковый продуктивный (грануломатозный);
- диффузный межуточный экссудативный;
- очаговые межуточный экссудативный.
Узелковый продуктивный миокардит характеризуется образованием в периваскуляторной соединительной ткани миокарда гранулем, распознающихся только при микроскопическом исследовании, - они рассеяны по всему миокарду, больше в мышце левого предсердия, в межжелудочковой перегородке, задней стенке левого желудочка. Гранулемы находятся в разных фазах развития. В исходе узелкового миокардита развивается периваскулярный склероз, который по мере прогрессирования ревматизма может привести к кардиосклерозу.
Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется отеком, полнокровием интерсинсеция миокарда и значительной инфильтрацией его лимфоцитами, гистасоцитами, нейт-рофилами и эзинофилами Гранулемы встречаются редко. Сердце становится дряблым, полости его расширяются, сократительная способность миокарда в связи с дистрофическими изменениями
нарушается, что впоследствии декомпенсации может привести к гибели больного. При благоприятном исходе в миокарде развивается диффузный кардиосклероз.
Очаговый миокардит характеризуется очаговой инфильтрацией миокарда лимфоцитами, нейтрофилами. Гранулемы образуются редко.
Перикардит имеет характер серозного, серозно-фибринозного
или фибринозного и нередко заканчивается образованием спаек. Возможна облитерация полости сердечной сорочки и обызвествление образующейся в ней соединительной ткани (панцирное сердце).
Сосуды разного калибра, в особенности микроциркуляторно-го русла, постоянно вовлекаются в паталогический процесс. Возникают ревматические васкулиты, - в артериях, артериалах возникают фибриноидные изменения стенок, иногда тромбоз. В исходе васкулита развивается^клероз сосудов.
поражение суставов - патаритрйт - считается одним из постоянных проявлений ревматизма. В полости сустава появляется серозно-фибринозный выпот. Синовиальная оболочка полнокровна, в острой фазе в ней наблюдаются мукоидные набухания, васкументы. Суставный хрящ сохраняется, деформации обычно не развиваются.
Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита возникают пороки сердца.
Пороки сердца - стойкие отклонения в строении сердца, нарушающие его функцию. Различают приобретенные и врожденные пороки сердца.
Приобретенные пороки характеризуются поражением клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов и возникают в результате заболевания сердца после рождения.
Патологическая анатомия. Склеротическая деформация клапанного аппарата приводит к недостаточности клапанов, или сужению (стенозу) предсердно-желудочковых отверстий, или ушибу магистральных сосудов.
Митральный порок чаще возникает при ревматизме. Сужение отверстия митрального клапана чаще развивается на уровне фиброзного кольца, и отверстие имеет вид узкой щели. При стенозе
возникает затруднение тока крови в малом круге кровообращения, левое предсердие расширяется, стенка его утолщается, эндокард склерозируется, становится белесоватым, стенки правого желудочка в результате легочной гипертензии гипертрофируются, полость желудочка расширяется.
При пороке аортальных клапанов вследствие ревматизма склероз полулунных застенок и порок развивается в связи с теми же процессами, которые формируют митральный порок. Заслонки срастаются между собой, утолщаются, в склерозированные заслонки откладывается известь, что приводит в одних случаях к преобладанию недостаточности клапанов, а в других - к стенозу. Сердце при этом подвергается гипертрофии за счет левого желудочка.
Приобретенный порок может быть компенсированным и де-компенсированным.
Компенсированный - протекает без расстройств кровообращения, обусловлен гипертрофией отделов сердца, на которые падает нагрузка в связи с пороком. Однако гипертрофия имеет свои пределы, и на определенном этапе ее развития в миокарде появляются зинтрофические изменения.
Декомпенсированный порок характеризуется расстройством сердечной деятельности, ведущей к сердечно-сосудистой недостаточности. Сердце становится дряблым, полости его расширяются, в ушках его образуются тромбы. Выявляется белковая и жировая дистрофия мышечных волокон, в строме - очаги воспалительной инфильтрации. В органах возникает венозный застой, появляются цианоз, отеки, водянка полостей.