Повреждения сердца и перикарда. Ушивание ран сердца А. Паре впервые описал ранение сердца

Шов Суита - представляет собой узловой шов, накладываемый через все слои бронха по мере его пересечения. Участок бронха, дистальнее места пересечения, зажимают зажимом Федорова или бронходержателями. Стенку бронха на небольшом протяжении пересекают скальпелем. На пересеченный участок накладывают отдельные узловые швы, захватывающие обе стенки бронха. После завязывания узлов стенку бронха на небольшом участке снова пересекают. Пересеченный участок ушивают.

Таким образом, по мере пересечения бронха , его культю ушивают на всем протяжении. Узлы должны располагаться на верхней поверхности культи. Линию швов покрывают медиастинальной плеврой.

Шов Метра-Богуша . На удаляемую часть бронха накладывают зажим, на центральную (оставшуюся) часть - два боковых шва-держалки. Бронхи пересекают по браншам наложенного зажима. Надсекают прилежащие хрящевые кольца, достигая этим уменьшения их пружинящих свойств. Затем накладывают перибронхиальные швы без прокалывания слизистой оболочки бронха. Можно накладывать как П-образные. так и Z-образные швы. При завязывании узлов края культи бронха погружают внутрь его просвета. Культю бронха покрывают медиастинальной плеврой.

Ушивание раны сердца.

Необходимость наложения швов на сердце возникает при проникающих ранениях груди. В этом случае все мероприятия нужно осуществлять с максимальной быстротой.

После выполнения переднебоковой торакотомии по четвертому или пятому межреберью продольно вскрывают перикард.
При непроникающем повреждении миокарда , не сопровождающемся кровотечением, в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложить швы на работающее сердце, особенно при продолжающемся кровотечении, довольно трудно. В случае такой необходимости сердце фиксируют со стороны задней стенки четырьмя пальцами левой руки и несколько приподнимают его. большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение.

Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации, размеров раны. Так. при небольших ранах предсердия следует применять кисетный шов, который обеспечивает надежный герметизм. При линейных ранах предсердия применяют узловые швы, которые накладывают через всю толщу стенки. Во время завязывания узла необходимо достичь выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками.

Некоторые хирурги используют обвивной выворачивающий шов предсердий, учитывая его лучшие гемостатические свойства.
При выраженном кровотечении целесообразно на рану наложить 1-2 П-образных шва, которые позволяют уменьшить кровотечение. После этого рану надо ушить отдельными узловыми или непрерывным швами.

При ранах желудочка швы должны захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, потому что это может привести к образованию тромбов. Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения.

При наложении швов на стенку сердца в шов нельзя захватывать неповрежденные крупные ветки коронарных артерий, так как это вызывает некроз стенки миокарда. Вблизи крупных ветвей коронарных артерий следует накладывать П-образные швы, проводя нити под стенкой артерии.

При повреждении коронарной артерии или ее крупных ветвей их концы перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт. В качестве протеза чаще всего используют аутовену.

Иногда при ушивании раны сердца наблюдается прорезывание накладываемых швов. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями - неумелым затягиванием или чрезмерным натяжением швов (Б. В. Петровский). Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью, стягивая их постепенно. Если не удается избежать прорезывания швов, целесообразно наложить П-образные швы, которые можно укрепить прокладками из фасции, перикарда, мышцы, синтетической ткани (капрона, тефлона и др.).

После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в отсутствии других ран и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Чтобы избежать опасности тампонады сердца при повторных кровотечениях, перикард ушивают редкими кетгутовыми узловыми швами.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Показание. Гнойный перикардит.

Техника. Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в четвёртое межреберье. Лёгкое отводят дорсально, перикард вскрывают обычно дорсальнее диафрагмально-го нерва и параллельно ему.

При сращении перикарда с лёгким, а также при расположении диафрагмального нерва непосредственно на корне лёгкого перикард вскрывают вентральнее диафрагмального нерва.

Рис. 7 Пункция полости перикарда

а –положение иглы на сагиттальном разрезе. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. - М., 1971.)

Первый разрез перикарда дополняют перпендикулярным к нему вторым разрезом дорсального лоскута вдоль проекции предсердно-желудочковой борозды. Этот разрез хорошо обеспечивает дренирование полости перикарда в послеоперационном периоде. Края рассечённого перикарда прошивают швами-держалками. Производят интраоперационную ревизию сердца. При резком стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия видны расширенное левое предсердие с увеличенным ушком и различия в окраске левого предсердия и желудочка: предсердие розовое, миокард желудочка синюшный (симптом Кудаса). Лёгочная артерия расширена соответственно степени лёгочной гипертензии.

После опорожнения полости перикарда в рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами.

А.Н. Бакулев рекомендует производить перикардиотомию вертикальным разрезом по левому краю грудины на уровне V и VI рёбер, отступив на 2-3 см кнаружи. Обнажённые рёберные хрящи резецируют на протяжении 5 см начиная от грудины. Складку медиастинальной плевры отодвигают. На этом участке рассекают перикард, края его захватывают зажимами и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам.

Такой метод обеспечивает хорошее дренирование и препятствует сращению листков перикарда. В полость перикарда вставляют дренаж, рану зашивают редкими швами.

Ушивание ран сердца

Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:

Внутригрудным кровотечением;

Тампонадой перикарда;

Нарушением сердечной деятельности.

Рис. 8 Ушивание раны сердца

а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение, б – швы на мышцу сердца без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи неё; П-образные швы проходят под венечной артерией. (Из: Де Бейки М.Е., Петровский Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов. - М., 1980.)

Наиболее часто происходит повреждение правого желудочка, прилегающего большей своей поверхностью к передней грудной стенке. При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия:

введение 1-3 л жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально;

пункцию перикарда и удаление 100-400 мл крови;

немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Впервые рану правого желудочка сердца, нанесённую ножом, удачно зашил немецкий хирург Рен в 1886 г.

Техника. Ушивание раны сердца (рис. 8), произведённое в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных. В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты. Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко связано со значительными трудностями. При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение.

Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка. Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью. При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.

Значительную трудность иногда представляет наложение швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому натяжению и перегибу сосудов с последующей фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца. Поэтому вывихивание сердца допустимо только на очень короткое время. В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кардиографии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию.

Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота. Важное условие успешного исхода хирургического вмешательства по поводу ранения сердца - своевременное и адекватное возмещение кровопотери.

Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:

Внутри грудным кровотечением;

Тампонадой перикарда;

Нарушением сердечной деятельности.

При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия: введение 1-3 л жидкости или крови струй-но внутривенно или внутриартериально;

Пункцию перикарда и удаление 100-400 мл крови;

Немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Как показали исследования Блэлока и Ра-вич в 1943 г., пункция перикарда и аспирация скопившейся в полости перикарда крови - одна из экстренных операций у 70% больных с ранениями сердца. Даже удаление 10-15 мл крови из полости перикарда нередко приводит к подъёму артериального давления до 70-80 мм рт.ст., в результате чего больной приходит в сознание.

Техника. Ушивание раны сердца, произведённое в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных. В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю пере-днебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты. Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко

связано со значительными трудностями. При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение.

Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение (рис. 10-52, а). Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка. Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или, П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью.

В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кар-диорафии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках. G гемоста-тической целью к ране фиксируют фибрино-вую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию,

История хирургии ранений сердца

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии - решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» (950 г. до н.э.).

Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфори-руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого же-лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, пи-сал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони-кающие. Проникающие, в свою очередь, - на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь - с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений - не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Тампонада сердца - состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте-чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу-бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на-блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% - сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% - изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак-торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца - локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) - встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) - в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая - АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) - в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) - в 33%.

Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования - УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма - у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя под-мышечная линия и справа - парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля-ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио-лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе-нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом-нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.

Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

4. Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди

Повреждения сердца подразделяют на две группы: непроникающие – без повреждения эндокарда; проникающие – с повреждением эпикарда. Среди непроникающих ранений выделяют: изолированные ранения миокарда; ранения коронарных сосудов; сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

Кровотечение при ранениях сердца часто бывает внутриплевральным. При кровотечении в полость миокарда может развиться тампонада сердца. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов). Экстренной помощью при угрожающей тампонаде является пункция перикарда. Пункция выполняется толстой иглой. При способе Марфана прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец кзади. По способу Пирогова-Делорма прокол производят у левого края грудины в четвертом-пятом межреберьях, в медиальном направлении, позади грудины, на глубину 1,5–2 см.

По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5–2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке. По способу Куршмана прокол выполняют в пятом межреберном промежутке, отступя на 4–6 см от края грудины. Иглу проводят в медиальном направлении (к верхушке сердца).

Успех лечения при ранении сердца определяют: срок доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и эффективность интенсивной терапии. В последние годы широко используется боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью от левого края грудины до задней подмышечной линии без пересечения реберных хрящей. После вскрытия грудной полости широко рассекается перикард продольным разрезом впереди от диафрагмального нерва.

При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность, поскольку ранения могут быть сквозными. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атравматическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. Ушивая рану желудочка, вкол иглы делают так, чтобы вторым движением иглы захватить сразу же другой край раны. Швы затягивают осторожно, чтобы не вызвать прорезывания тканей. После миокарда перикард ушивают редкими одиночными швами.

Лечение хилотракса

Хилоторакс – скопление лимфы в плевральных полостях при повреждении грудного протока или его притоков. Методы лечения хилоторакса подразделяют на консервативные и оперативные. К консервативным способам относятся повторные пункции плевральной полости с удалением лимфы. Оперативное лечение лимфореи и хилоторакса выполняют из трансплевральной (чаще правосторонней) торакотомии с перевязкой концов грудного протока тонкими шелковыми лигатурами.

Повреждения пищевода при ранениях груди наблюдаются относительно редко (0,3 %). Попадание в клетчатку средостения и в плевральные полости содержимого пищевода ведет к развитию гнойного медиастинита и плеврита. Проникающие ранения пищевода, обнаруженные при ревизии грудной полости, подлежат ушиванию. На края раны пищевода накладывают два ряда швов синтетическими нитями. Рана пищевода ушивается в поперечном направлении во избежание сужения его просвета. Операция заканчивается дренированием полости плевры или средостения и введением через пищевод назогастрального зонда или наложением гастростомы для питания больного.

Эмпиема плевры

Это скопление гноя в полости плевры, нередко возникающее в результате инфицирования у раненых с гемотораксом, открытым пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой, в результате прорыва гноя в плевральную полость из абсцесса легкого, нагноения бронхоэктазов, распада пневмонического фокуса. По распространенности процесса различают свободную или осумкованную эмпиему; по характеру клинического течения острую и хроническую.

Оперативное лечение острой эмпиемы заключается в дренировании плевральной полости с целью удаления гнойного содержимого и обеспечения расправления легкого.

Наиболее простым способом хирургического лечения острой эмпиемы является удаление гноя с помощью пункции плевральной полости. При свободной эмпиеме гной скапливается в реберно-диафрагмальном синусе. Пункция в этом случае производится в восьмом межреберье по лопаточной или по задней подмышечной линии.

При небольших осумкованных эмпиемах локализация гнойника устанавливается перкуторно и рентгенологически. Место пункции выбирают вблизи нижней границы гнойной полости.

Под местной анестезией иглу вводят ближе к верхнему краю нижележащего ребра, во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка, затем продвигают в глубину до ощущения «провала», которое появляется при проколе утолщенной париетальной плевры.

При хронической эмпиеме формируется обширная гнойная полость, окруженная соединительно-тканными разрастаниями, грануляциями, отложениями фибрина. Хирургические операции при хронической эмпиеме направлены на опорожнение гнойной полости, удаление спаек и патологических грануляций и ликвидацию полости.

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

35. Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди. Хилоторакс. Эмпиема плевры Повреждения сердца подразделяют на две группы: непроникающие – без повреждения эндокарда; проникающие – с повреждением эпикарда.Кровотечение при ранениях сердца часто бывает

Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных

Из книги Нормальная анатомия человека: конспект лекций автора М. В. Яковлев

18. МЫШЦЫ ГРУДИ. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ ГРУДИ Поверхностно залегающие мышцы.Большая грудная мышца (m. pectoralis major) состоит из трех частей: ключичной (pars clavicularis), грудино-реберной (pars sternocostalis) и брюшной (pars abdominalis).Функция: опускает и приводит к туловищу поднятую руку,

Из книги Восточный массаж автора Александр Александрович Ханников

2. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА. СТРОЕНИЕ ПЕРИКАРДА Стенка сердца состоит из тонкого внутреннего слоя – эндокарда (endocardium), среднего развитого слоя – миокарда (myocardium) и наружного слоя – эпикарда (epicardium).Эндокард выстилает всю внутреннюю поверхность

Из книги Гомеопатия для врачей общей практики автора А. А. Крылов

Меридиан перикарда (шоу-цзюе-синь-баоли-цзан) (ручная линия перикарда, пустой инь) (IX; МС) Меридиан парный, симметричный, центробежный, относится к системе инь, насчитывает 9 точек воздействия (рис. 169). Время максимальной активности с 19 до 21 часа, время минимальной активности

Из книги Судебная медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталина

Заболевания перикарда Принципы лечения больных перикардитами в целом аналогичны таковым при плевритах.При вовлечении перикарда у больных активным ревматизмом, что проявляется сильными грызущими болями за грудиной и появлением шума трения перикарда, показана Bryonia х3.

Из книги Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии автора Владимир Владимирович Спас

26. Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при огнестрельных ранениях. Направление выстрела При огнестрельных повреждениях перед судебно-медицинской экспертизой стоят следующие вопросы: является ли данное повреждение огнестрельным, если является, то

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Торакотомия, прямой массаж сердца. Пункция полости перикарда при тампонаде Относительно недавно (30–40 лет назад) экстренная торакотомия и прямой массаж сердца во время реанимации выполнялись довольно широко, т.к. прямой массаж сердца несколько эффективнее, кроме того,

Из книги Лечебные чаи автора Михаил Ингерлейб

Патофизиологические нарушения при огнестрельных ранениях груди При огнестрельных проникающих ранениях груди через дефект грудной стенки или из раны легкого в плевральную полость поступает воздух. В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина

Патофизиологические расстройства при огнестрельных ранениях живота Огнестрельное ранение живота – тяжелая травма. В момент ранения происходит чрезвычайно сильное раздражение рецепторного поля брюшины и внутренних органов живота, бактериальное загрязнение раны

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Хронические изменения сердечной мышцы, перикарда, клапанов сердца Лист розмарина 3 частиЦветки бузины черной 2 частиЦветки арники 2 частиЛист мелиссы 4 частиТрава пустырника 3 частиТрава лапчатки гусиной 3 частиЛист мяты перечной 3 частиПлоды фенхеля 2 частиЦветки

Из книги Массаж. Уроки великого мастера автора Владимир Иванович Васичкин

Из книги автора

КЛИНИКА ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА С ВНЕДРЕНИЕМ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ При подозрении на попадание инородного тела в глаз, большое значением имеет анамнез-данные о травме и о возможном составе инородного тела и даже его локализации.Когда осколок проходит через склеру за

Из книги автора

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА I. Травматическая отслойка сетчатки.Может произойти непосредственно в момент ранения, в результате действия тракционных сил (рубцевание кровоизлияний, экссудата в стекловидном теле), в результате токсического действия при

Из книги автора

МС (IX) Меридиан перикарда Янские синдромы Жары (жэ)3-й палец кисти болезнен.Избыточности (полноты – ши)Чувство стеснительности, раздражительность, боль в грудной клетке, нарушения функции сердечно-сосудистой системы; головная боль с ощущением приливов, боли в области