Пальпация поджелудочной железы у детей. Как пропальпировать поджелудочную железу и для чего это делается. Физиология поджелудочной железы

Желудок пальпируют также по методу Образцова. Последовательно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступны для пальпации. Большая кривизна желудка расположена в верхней части пупочной области и обращена выпукл остью книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который лежит на позвоночнике.

Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2-4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть в глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз (рис. 49). Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.

Значительно реже удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу - направо и вверх. Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3-4 см выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции пилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную складку, проводят ощупывание в направлении слева и сверху - направо и вниз (рис. 50).

В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.

Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел желудка в положении больного стоя. При наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке, в вертикальном положении в ряде случаев удается прощупать малую кривизну желудка в виде тонкой мышечной складки, лежащей ниже мечевидного отростка по срединной линии и несколько влево от нее.

Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить исходящую из его стенки раковую опухоль в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования, мало смещаемого при прорастании опухоли в соседние органы. Наличие стойкого уплотнения пилорического отдела желудка может быть также признаком одной из разновидностей рака выходного отдела желудка (скирр), однако нередки и другие причины, в частности, рубцовый стеноз привратника или пилороспазм. Опухоли кардиального отдела желудка, как правило, недоступны для ощупывания.

Нижняя граница желудка соответствует пальпаторно выявляемой его большой кривизне. Вместе с тем, можно использовать и аускулътативный метод определения нижней границы желудка. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз (рис. 51). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает.

В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин - на 3-4 см, а у женщин - на 1-2 см. Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка вследствие атонии его гладкой мускулатуры или стеноза привратника.

При исследовании желудка применяют также метод суккуссии (сотрясения). Он позволяет выявить наличие жидкости в желудке. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Дышать больной должен ровно и глубоко с участием живота. Врач придавливает подложечную область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в поперечном направлении непосредственно ниже мечевидного отростка. Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от срединной линии так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони. Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые толчкообразные удары средней силы (рис. 52).

При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска. Если больной, не принимал пищу и воду в течение предшествующих 7-8 ч, но суккуссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно свидетельствует о нарушении его эвакуаторной способности (рубцовый или раковый стеноз привратника, атония стенок желудка) либо, реже, о значительном повышении секреторной функции желудочных желез.

Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от позвоночника находится головка железы, а слева - ее хвост. Диаметр железы не превышает 2 см.

Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы. Головка поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в так называемой зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол в 45° (рис. 53).

Правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней границы) желудка. Далее, сдвигая кожную складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Если удается нащупать нормальную поджелудочную железу, то возникает ощущение перекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см. Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию, чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки. Если головка железы не прощупывается, отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика пальпации такая же, как при исследовании головки железы. Однако для удобства необходимо применять метод бимануальной пальпации. Левую ладонь заводят с правой стороны под спину больного и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер. Во время пальпации врач левой рукой на выдохе подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки.

В норме поджелудочная железа недоступна для пальпации, что объясняется ее глубоким расположением в брюшной полости и мягкой консистенцией. Прощупать поджелудочную железу можно, главным образом, при значительном ее увеличении и уплотнении, в частности, при опухолевом поражении. Однако при резком исхудании больных, выраженном висцероптозе и дряблой брюшной стенке изредка удается прощупать и неизмененную поджелудочную железу.

Пальпация поджелудочной железы – сложная процедура, поскольку орган располагается глубоко в брюшине. Если орган здоровый, прощупать его получается только у 1% мужчин и у 4% женщин. Но патология часто никак себя не обнаруживает, отклонения в состоянии здоровья долго остаются незамеченными.

Задачи осмотра

Поджелудочная железа обычно обнаруживается только при уплотнении и увеличению. При пальпации устанавливается расположение, форма и размеры органа. Если обнаруживается отклонение или увеличение, то проводится дифференциальная диагностика между аномалиями строения органа, воспалением и новообразованием.

Пальпация часто сочетается с осмотром для установления болезненных участков. Выявленная зона уплотнения должна быть охарактеризована по размерам, степени плотности и болезненности.

Осмотр

Осмотр начинается со сбора жалоб. Боли могут быть по продолжительности и характеру разными. Приступы, возникающие через 3-4 часа после приема еды характерны для калькулезного панкреатита.

Особенно сильные болезненные ощущения отмечаются при остром панкреатите. Если они сохраняются долго, то такое возможно при опухолях.

Общий осмотр дает возможность обнаружить общее истощение пациента, наличие желтухи.

При панкреатите наблюдается бледность кожи и участками цианоза, который развивается на фоне интоксикации. При хронических формах наблюдается похудение, сухость кожи и снижение тургора.

Перкуссия

Данная процедура позволяет выявить наличие притупленного тимпанического или тупого звука. Такое явление нередко наблюдается при кистах или опухолях.

Она проводится по топографическим линиям от уровня пупка вверх. У здоровых людей поджелудочная железа при перкуссии является недоступной.

При заболеваниях поджелудочной железы процедура позволяет выявить:

• тимпанит,
• боли,
• участок тупости над зоной протекции.

Таким образом, только очень большие опухоли или кисты могут отодвинуть желудок и петли кишок. В этом случае в средней части живота слышен при обследовании тупой звук.

Пальпация поджелудочной железы

Пальпация проводится в лежачем положении после очищения кишечника клизмой. Иногда назначается промывание желудка. Если с органом все хорошо, то кожа эпигастрия безболезненная, напряжения нет. Толщина подкожно-жирового слоя слева и справа должна быть одинаковой.

При поверхностной пальпации внимание обращается на чувствительность кожи.

Болезненные ощущения могут быть при остром панкреатите или в период обострения хронической формы. Напряжение отражает выраженность и распространенность воспаления. Но в начале заболевания этот признак может отсутствовать.

Пальпация по Гроту основывается на болевых приемах. Для проведения процедуры пациент ложится на правый бок, но ноги согнуты. Правая рука заводится назад. Пальпация проходит левой части живота от прямой мышцы. На вдохе пальцы погружаются до задней стенки.

Исследуются основные точки:

• Точка Дежардена. Она находится в пересечении условных линий, которые соединяют подмышечную впадину справа и пупок. При болезненности можно говорить о поражении головки поджелудочной железы.
• Точка Майо-Робсона. Она располагается на нижнем отрезке линии от пупка до левой подмышки. Сильные боли в точке говорят о воспалении хвоста.
• Точка Шоффара. Она тоже говорит о проблемах с головкой. Находят ее с правой стороны от середины живота по биссектрисе пупочного угла.

Метод по Гроту применяется чаще. Классический способ позволяет выявить проблему только при наличии опухолевых проблем, а также при очень дряблой брюшной стенке. В этом случае железа прощупывается как неподвижный плоский тяж, расположенный в горизонтальном направлении.

Когда удается нащупать нормальную железу, то создается чувство перекатывания кончиков пальцев через безболезненный валик диаметром около 1,5-2 см. Орган должен быть неподвижен, не урчит, не меняет формы в ответ на проведенные мероприятия. Этим она отличается от расположенных рядом органов.

Осмотр начинают со здоровых тканей. Хвост железы пальпируют правой ладонью. Ее кладут у наружного края живота (левой прямой мышцы). Делают это так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги.

Для удобства врачи используют метод бимануальной пальпации. В этом случае левая ладошка заводится с правой стороны под спину пациента. Во время обследования доктор на выдохе пациента подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей руки.

Аускультация

Если есть увеличение поджелудочной железы, происходит сдавливание брюшной аорты. В этом случае при полном выдохе прослушивается систолический шум.

Для процедуры используется фонендоскоп. С каждым выдохом он погружается вглубь живота. Такое действие приводит к пережатию аорты и появлению стенотического шума.

У здорового человека никаких шумов нет. Если они появляются, то это свидетельствует об увеличении и уплотнении поджелудочной железы. Такое явление наблюдается при индурактивном панкреатите и .

Видео пальпации поджелудочной железы по Образцову:

Перкуссия селезенки.

Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.

Рис. 64. Перкуссия селезенки:
а — положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;
б — передней и задней границ.

Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1—2 см левее передней подмышечной линии.

Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.

Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6—8 см (рис. 65).

Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).

В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.

Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.

Пальпация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа обнаруживается пальпаторно только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию ее (рис. 62) следует проводить натощак, при пустом желудке. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу и определить локализацию последней. Пальцы пальпирующей правой руки устанавливают горизонтально, параллельно продольной оси поджелудочной железы, на 2—3 см выше большой кривизны желудка. Их движениями вверх во время вдоха создают кожную складку. Затем при каждом выдохе пальцы постепенно погружаются в брюшную полость до ее задней стенки и соскальзывают сверху вниз.

В норме поджелудочная железа пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5—2 см.

Рис. 62. Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине и на правом боку.

При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела.

Пальпация желчного пузыря.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы — симптом Курвуазье — Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова — Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X—XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX—XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Пальпация печени.

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Рис. 59. Пальпация печени:
а - обычная;
б - толчкообразная.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое — при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9±1—2 см, по передней срединной — 8±1—2 см, по левой реберной дуге — 7±1—2 см.

Перкуссия печени.

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Рис. 58. Перкуссия печени:
а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

Расспрос. Жалобы . К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и поху­дание.

Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3-4 ч после приема пищи (особенно жир­ной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпига­стральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько ин­тенсивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.

Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, бы­стро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело проте­кающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно на­ступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких про­токах поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.

Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелу­дочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом подреберье, ир­радиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудоч­ной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь так называемый опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спи­не вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение. Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы диспепсические явления связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы. Больные хро­ническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с обильными жидкими блестящими («жирный стул») и зловон­ными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуда­нию больного и сопровождается выраженной общей слабостью.

Желтуха механического типа («подпеченочная»), прогрессирующая, темно-бурой, зелено­ватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конеч­ный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появить­ся также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреа­тита.

Анамнез . Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникнове­нию воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит.

Осмотр. Общий осмотр позволяет обнаружить при раке поджелудочной железы общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже. При остром панкреа­тите может наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза (симптом Мондо- ра), развившегося вследствие тяжелой интоксикации и капилляростаза. При длительном течении хронического панкреатита в связи с расстройствами пищеварения могут наблюдать­ся похудание больных, сухость кожи и снижение ее тургора. Во время осмотра живота редко можно отметить выбухание в верхней его половине - при кистах поджелудочной железы. Острый панкреатит может сопровождаться вздутием живота.

Перкуссия над областью поджелудочной железы может выявить притуплённый тимпани­ческий или тупой звук в случаях значительного увеличения поджелудочной железы при ки­стах или опухоли.

Пальпация. При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болез­ненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симп­том Керте).

Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого зале­гания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4-5% случа­ев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную желе­зу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новооб­разовании или кисте). Пытаться пропальпировать поджелудочную железу целесообразно утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти нижнюю гори­зонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определяется место, где нужно искать путем ощупывания головку поджелудочной железы; головку поджелудочной железы прощу­пать все-таки легче, чем тело и хвост ее, ввиду большей величины и более частого уплотне­ния. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову -Стражеско. Правую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз.

В норме поджелудочная железа имеет вид поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром около 1,5-3 см, неподвижного и безболезненного. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы ее иногда удается прощупать в виде плотного, неровного и слегка болезненного тяжа. Делать заключение о прощупываемости поджелудочной железы следует крайне осторожно: можно легко принять за поджелудочную железу часть желудка, поперечной ободочной кишки, пакет лимфатических узлов и др.

Лабораторные методы исследования. Копрологическое исследование. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы сказывается в первую очередь на усвоении компонентов пищи, главным образом жиров и белков. Испражнения становятся обильными, приобретают мазевидную консистен­цию, сероватую окраску и прогорклый запах. При микроскопии в них обнаруживают значи­тельное количество нейтрального жира и сохранивших поперечную исчерченность мышеч­ных волокон. Эти изменения при копрологическом исследовании выявляются в случаях зна­чительного нарушения выщеления панкреатического сока, что наблюдается, например, при закупорке панкреатического протока опухолью или камнем. Умеренная степень функцио­нальной недостаточности поджелудочной железы может компенсироваться кишечным пере­вариванием и действием ферментов микроорганизмов.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы. Для суждения о функции поджелудочной железы прибегают к методам, позволяющим судить о ее состоянии по количеству ее ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче. Для исследования используют как «спонтанный» панкреатический сок, так и сок, выделяемый поджелудочной железой в ответ на действие стимуляторов, что позволяет более надежно оценить функцио­нальные возможности поджелудочной железы. Одни стимуляторы секреции вводят в двена­дцатиперстную кишку, другие - парентерально. По действию стимуляторы панкреатиче­ской секреции можно разделить на две группы: одни вызывают преимущественно увеличе­ние объема секрета и концентрации в нем гидрокарбонатов (хлористоводородная кислота, секретин); под влиянием других объем секрета меняется мало, но значительно нарастает со­держание в нем ферментов (растительный жир, панкреозимин-холецистокинин, инсулин и др.).

В практической работе наиболее широко применяются физиологические стимуляторы се­креции панкреатического сока - хлористоводородная кислота и секретин. Поступая из же­лудка в двенадцатиперстную кишку, кислота вызывает образование в ее клетках гормона се­кретина, который кровью доставляется в поджелудочную железу, активируя выделение ею секрета. Вводимый внутривенно чистый секретин (из расчета 1 клиническая единица на 1 кг массы тела больного - 1 ЕД/кг) позволяет получить более точные результаты, однако хло­ристоводородная кислота более доступна; Н. И. Лепорский в качестве стимулятора предло­жил 10% капустный сок. Панкреозимин чаще применяют в сочетании с секретином, вводя его через 60 мин (1 ЕД/кг внутривенно).

Методика исследования. Дуоденальное содержимое извлекают с помощью зонда. Лучше пользоваться двойным зондом (отверстие одного находится в желудке, другого - в двена­дцатиперстной кишке), так как извлечение желудочного сока во время исследования способ­ствует получению более чистого панкреатического сока. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране. С помощью водоструйного насоса проводят непрерывное отсасыва­ние желудочного и дуоденального содержимого. После получасового откачивания «спонтан­ного» сока вводят через дуоденальный зонд 30 мл подогретого 0,5% раствора хлористово­дородной кислота, после чего зонд на 5 мин пережимают, а затем начинают отсасывание сока, собирая 6 или 8 10-минутных порций. При использовании в качестве стимулятора се­кретина откачивание сока начинают сразу после инъекции тоже 10-минутными порциями. Через 60 мин вводят панкреозимин, после чего собирают еще 3 10-минутные порции. Полу­ченные порции подвергают исследованию.

Определяют объем, цвет, прозрачность полученных порций сока, концентрацию в нем би­лирубина, гидрокарбонатную щелочность и активность ферментов. Гидрокарбонатную ще­лочность определяют газометрическим аппаратом Ван Слайка, билирубин - посредством иктериус-индекса. Из ферментов поджелудочной железы определяют главные - амилазу, трипсин и липазу. В норме после введения хлористоводородной кислоты или секретина вследствие увеличения отделения жидкой части сока концентрация ферментов в нем падает, но к 60-й минуте возвращается к исходной, при недостаточности поджелудочной железы возврат к исходному содержанию ферментов замедляется. После введения панкреозимина содержание ферментов должно увеличиваться. Содержание отдельных ферментов иногда из­меняется параллельно, иногда диссоциированно. Для суждения о функции поджелудочной железы учитывают не только концентрацию ферментов, но и число их единиц, выделенных за определенный отрезок времени.

Исследование ферментов в дуоденальном содержимом. Активность амилазы (метод Вольгемута) опре­деляют по количеству миллилитров 1% раствора крахмала, который может быть расщеплен 1 мл панкреатиче­ского сока. Готовят разведения дуоденального содержимого в изотоническом растворе хлорида натрия в гео­метрической прогрессии от 1:10 до 1:10 240, к 1мл каждого разведения добавляют 2 мл1 % раствора крахма­ла. После 30 мин инкубирования на водяной бане при температуре 37"С во все пробирки прибавляют по капле 1/50 н. раствора йода. Находят предельное разведение, в котором йод не вызвал посинения, т. е. где крахмал полностью расщеплен. Умножая это разведение на 2 (прибавлено 2 мл крахмала), узнают активность амилазы (в норме 640-1280 ед.).

Определение трипсина по методу Фульда-Гросса производят аналогично определению амилазы. Готовят восходящие разведения дуоденального содержимого, в 1мл каждого разведения добавляют 2 мл 0,1% щелочно­го раствора казеина и выдерживают в термостате 24 ч. Затем при температуре 37 # С находят первое разведение с полностью расщепленным казеином. Его узнают по отсутствию помутнения раствора после добавления в про­бирку нескольких капель 5% раствора уксусной кислоты. Расчет аналогичен таковому при исследовании амила­зы. Нормальная активность трипсина 160-2500 ед.

Определение липазы по методу Бонди основано на образовании из жира при его расщеплении липазой жир­ных кислот. Активность липазы выражают числом миллилитров щелочи, необходимой для нейтрализации жир­ных кислот, образовавшихся из оливкового масла при действии 100 мл дуоденального сока. Нормальная актив­ность липазы 50-60 ед.

Исследование ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Известное диагно­стическое значение имеет так называемое уклонение ферментов поджелудочной железы. При некоторых патологических изменениях ее, главным образом связанные с нарушением нормального оттока секрета, ферменты поджелудочной железы в повышенном количестве поступают в кровь, а оттуда в мочу. Так как получение этих объектов исследования проще, чем панкреатического сока, в клинической практике исследование функции поджелудочной железы начинают с анализа крови и мочи. В них определяют амилазу и липазу, трипсин и ан­титрипсин исследуют редко.

Амилаза в крови и моче может быть определена методом Вольгемута аналогично исследованию дуоденаль­ного сока с тем отличием, что используют более слабый (0,1%) раствор крахмала. Более точные результаты дает метод Смита-Роя, основанный также на расщеплении крахмала под действием амилазы (в норме в крови 80-150 ед.). В зависимости от степени гидролиза крахмала меняется интенсивность окраски йодкрахмального раствора, определяемой с помощью электрофотоколориметра.

Липазу крови определяют сталогмометрическим способом, основанным на изменении поверхностного натя­жения раствора трибутирина под влиянием жирных кислот, образующихся из него под действием липазы. Од­нако в крови имеется несколько липаз, из них больше всего панкреатической и печеночной. Первая устойчива к атоксилу, но разрушается хинином; вторая, наоборот, устойчива к хинину, но разрушается этоксилом. Для диа­гностики поражений поджелудочной железы имеет значение повышение содержания в крови этоксилрезистент- ной липазы.

Рентгенологическое исследование. Обзорные рентгенограммы брюшной полости позволяют обнаружить лишь редко встреча­ющиеся камни в панкреатических протоках или обызвествления в ткани поджелудочной же­лезы (возникшие в результате хронического панкреатита), которые проецируются соответ­ственно анатомическому положению этого органа на уровне II-III поясничных позвонков, либо большую ее кисту в виде однородного, четко очерченного образования.

С помощью рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в некоторых случаях удается выявить косвенные признаки опухолей, кист, а иногда и хронического панкреатита. Так, при раке, кисте головки поджелудочной железы и панкреатите, сопрово­ждающихся увеличением ее головки, контрастное рентгенологическое исследование обнару­живает расширение, деформацию и смещение петли двенадцатиперстной кишки. При лока­лизации опухоли (кисты) в теле или хвосте поджелудочной железы иногда наблюдаются из­менения в виде дефекта наполнения в области задней стенки или большой кривизны тела же­лудка в результате давления на него увеличенной поджелудочной железы. Изменения в две­надцатиперстной кишке могут быть особенно отчетливо обнаружены, если она предвари­тельно приведена в состояние гипотонии (метод релаксационной дуоденографии). С этой це­лью больному вводят внутривенно 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата, а затем внутрики- шечно (через дуоденальный зонд) - взвесь бария сульфата.

Рентгенологическое исследование поджелудочной железы может производиться и во вре­мя дуоденоскопии (ретроградная панкреатография, вирсунгография). Контрастное вещество вводят в проток поджелудочной железы. В зависимости от характера поражения поджелу­дочной железы на рентгенограмме может наблюдаться неравномерное сужение, расширение или обрыв желчного протока.

В целях диагностики поражений поджелудочной железы (опухоли, кисты) используют также ангиографию - введение контрастного вещества в аорту путем катетеризации чрев­ной артерии через бедренную артерию.

Радиоизотопные методы исследования. Для сканирования поджелудочной железы применяется метионин, меченный радиоактив­ным изотопом селена (75 Se). Радиоактивный раствор, содержащий 250 мкКи, вводят в вену больного и через 30 мин производят сканирование. При этом учитывают также быстроту на­копления, длительность пребывания изотопа в поджелудочной железе и время поступления его в кишечник в составе ее секрета.

При распространенном воспалительно-дистрофическом изменении паренхимы поджелу­дочной железы поглощение ею меченого метионина значительно снижается и на сканограм- ме выявляется картина пятнистого неравномерного распределения изотопа в поджелудочной железе.

УЗИ. Для исследования поджелудочной железы широко применяется ультразвуковое исследо­вание. Особая ценность его для исследования поджелудочной железы объясняется глубин­ным расположением и невозможностью ее исследования другими методами [лишь такие сложные методы, как ангиография и ретроградная (через эндоскоп) вирсунгография, позво­ляют получить достоверные данные для диагноза]. Осложняют ультразвуковую диагностику большая индивидуальная вариабельность расположения и размеров поджелудочной железы, выраженный метеоризм, ожирение. Вследствие перечисленных причин «увидеть» и «изу­чить» поджелудочную железу удается приблизительно у 90% обследуемых. В случае по­лучения эхо-сигналов от поджелудочной железы определяют ее расположение, размеры, со­стояние. Эхография позволяет подтвердить наличие острого или хронического панкреатита, поставить диагноз или заподозрить опухоль поджелудочной железы (почти в 80% случаев; частота выявления зависит от размера, характера и расположения опухоли), почти в 100% случаев выявить кисты поджелудочной железы размером более 1,5-2 мм.

75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(ТУПОЙ ВОПРОС – ТУПОЙ ОТВЕТ).

Рентгенологические методы . Одними из наиболее распространенных методов являются рентгенологические методы исследования ЖКТ. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и, наконец, ангиография.

Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.

В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно мы хотим наполнить обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.

При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.

Из других рентгенологических исследований могут быть использованы гепатовенография, (контрастирование нижней полой вены) и спленопортография (пункция селезенки с введением туда контраста, который по селезеночным сосудам поступает в печень и контрастирует не только селезенку, но и сосуды печени).

Исследование желчевыводящих путей производится такими методами, как оральная холецистографйя. Через рот вводится контрастное вещество (например, холевид), который всасывается в желудке и поступает в желчный пузырь, контрастирует его, что позволяет выявлять конкременты, а также благодаря определенным пробным "завтракам" оценить, как сокращается желчный пузырь и желчевыводя-щие протоки в ответ на прием пробного завтрака.

Эндоскопические методы. Эндоскопия является одним из современных направлений диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данный метод позволяет врачу без хирургического вмешательства заглянуть внутрь организма. Вот почему эндоскопия – наиболее надежный метод диагностики и лечения целого ряда заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника.

Самое главное, что позволяют эндоскопические методы – это распознать начальные формы злокачественных заболеваний, риск развития которых у лиц старше 40 лет постоянно увеличивается с возрастом. Современный эндоскоп – это сложнейший прибор, позволяющий врачу-эндоскописту видеть изображение в цифровом формате, с увеличением, на большом мониторе, и не пропустить ни одной детали. Доктор увидит любые изменения цвета и поверхности, даже размером 1-2 мм, что очень важно для обнаружения не только самой болезни, но и ее первых признаков. Кроме того, применение специальных красителей позволяет обнаруживать предопухолевые состояния и опухоли на самой ранней стадии, когда их можно полностью вылечить, зачастую даже без хирургической операции.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) исследуется весь пищеварительный тракт от пищевода до двенадцатиперстной кишки, и это одна из самых распространенных диагностических методик. Во время исследования эндоскоп будет проведен через рот в желудок. Для полного осмотра необходимо, чтобы желудок был пуст от содержимого, поэтому необходимо не принимать пищу и жидкости в течение 6-7 часов перед исследованием.

Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки представляет собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру. Для того чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее просвете не было каловых масс. Успех и информативность колоноскопии определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре. Колоноскоп вводят через прямую кишку и осматривают весь толстый кишечник. Врач осматривает всю внутреннюю поверхность толстой кишки. Если доктор нашел что-то подозрительное, то он возьмет кусочек ткани для дальнейшего исследования или удалит полип.

УЗИ ЖКТ необходимо для визуализации возможных патоморфологических изменений желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковые волны отражаются от препятствий в виде крови/лимфы, мышц, костей и других эхогенных структур, преображаются в электрические сигналы посредством аппарата и передаются на монитор. Изображение фиксируют в виде распечатки фотографии и отдают пациенту вместе с заключением от врача-диагноста. Исследование проводится методом эндоскопирования с использованием тончайших датчиков различного диаметра, что позволяет значительно снизить негативное впечатление от процедуры.

При помощи данного вида исследований возможно выявить деструктивные изменения различных внутренних органов брюшной полости, а также злокачественные и доброкачественные новообразования, камни различной локализации. Показаниями к УЗИ ЖКТ являются такие заболевания, как:

панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

гастродуоденит

все виды гастритов

эзофагитный рефлюкс

портальный гипертензивный синдром

ахалазия

желчнокаменная болезнь

воспаление кишечника различной этиологии.

88 .Лабораторные и инструментальные методы исследования щитовидной железы (определение гормонов, УЗИ, сканирование, пункция ЩЖ).

1. Определение гормонов:

· Радиоиммунный метод определения гормонов: основан на том, что гормонам, циркулирующим в крови, присущи антигенные свойства. К исследуемому веществу (АГ) предварительно готовят АТ (антисыворотку), затем стандартное количество полученной антисыворотки смешивают со стандартным количеством исходного АГ, меченного радиоактивным I (при этом большее количество меченого АГ связывается с АТ, образуя радиоактивный преципитат с определённой радиоактивностью). К этой смеси добавляют сыворотку крови, содержащую исследуемое вещество: добавленный АГ конкурирует с меченным АГ, вытесняя его из комплексов с АТ. Чем больше определяемого вещества (гормона) содержится в исследуемом образце, тем больше радиоактивных меток вытесняются из комплекса с АТ. Далее отделяют комплекс АГ-АТ путём преципитации от свободного меченого гормона и измеряют его радиоактивность(т.е.количество) на гамма-счётчике. Радиоактивность падает. Чем больше в исследуемом образце АГ, тем меньше оказывается радиоактивность оставшегося преципитата. С помощью этого метода в крови определяют содержание тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ).

Лабораторные значения: Т3 = 1,2 – 3,1 нмоль/л. Т4= 39-155 нмоль/л. ТТГ= 0,32-5 мМЕ/л.

2.УЗИ щитовидной железы применяется для выявления узловых форм зоба и кист щитовидной железы. Оценивают форму, размеры ЩЖ. На основании УЗИ можно поставить правильный диагноз.

3.Сканирование ЩЖ: даёт возможность обнаружить узлы в щитовидной железе, также позволяет определить их повышенную («горячие узлы»), нормальную («тёплые узлы») и пониженную («холодные узлы») активность, что очень важно в постановке правильного диагноза.

4.Пункция щитовидной железы: проводится не всегда, а только по показаниям:

· Образование, которое в размере от 1 см и больше должно быть обязательно пунктировано.

· Если образование меньших размеров, но в его структуре имеется подозрение на малигнизацию, то оно также пунктируется.

· Если узлов несколько, то пунктируется больший из них.

Предпочтительно проводить процедуру под контролем УЗИ аппарата, т.е. перед проколом наводят датчик УЗИ, обнаруживают образование, и глядя на монитор, не отрывая датчик производят прокол. Использование УЗИ во время процедуры значительно повышает эффективность ТАБ. Если использовалось УЗИ, то высокая вероятность что попали точно в узловое образование, а именно в его стенку, а не в центр. Это важно, потому что именно в стенке имеются потенциальные раковые клетки, тем временем в центре только коллоид.

Процедуру производят обычным шприцом для внутримышечной иньекции. После прокола, оттягивают поршень шприца и немного отсасывают содержимое. Затем содержимое узла наносят на предметное стекло и отправляют в цитологическую лабораторию. Обезболивания не проводят, т.к. эта процедура не такая болезненная и анастезиологический препарат может изменить показатели. Через несколько дней будет готов гистологический анализ пунктата.

На переднюю брюшную стенку тело железы проецируется в середине расстояния между пупком и мочевидным отростком, головка - в зоне Шоффара (pancreaticoholedochica), хвост - в точке Мэйо-Робсона, т.е. на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок с серединой левой реберной дуги.

Глубокое расположение поджелудочной железы позади желудка делает её малодоступной для пальпаторного исследования. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2 % случаев у мужчин, когда железа увеличивается и уплотняется; появляется возможность её пропальпировать.

Пальпацию поджелудочной железы следует проводить в горизонтальном положении больного утром натощак или же после предварительной очистки желудка и кишечника больного, необходимо найти пальпаторным или другим методом нижнюю границу желудка, выше которой на 2-3 см и находится обычно поджелудочная железа.

1.Первый момент – установка пальцев. Несколько согнутые пальцы правой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см выше найденной границы желудка по краю левой прямой мышцы живота.

2.Второй момент – сдвигание кожи. Поверхностным движением пальцев руки кожу сдвигают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка.

3.Третий момент - проникновение вглубь брюшной полости. Пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса на выдохе, постепенно погружают пальпирующие пальцы вглубь живота, пока они не получат ощущения его плотной задней стенки.

4.Четвертый момент – скользящие движения пальцев руки. Не отнимая пальцев от задней брюшной стенки, проводят скользящее движение рукой сверху вниз.

Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу.

Поджелудочная железа представляется в виде поперечно расположенного мягкого цилиндра, около 1,5-2 см в диаметре, почти лишенного пассивной подвижности. При пальпации больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.

При поражении поджелудочной железы можно выявить болезненность в болевых точках Мейо-Робсона и Дежардена. Они расположены на биссектрисе, соответственно, левого верхнего или правого верхнего квадранта и определяются при преимущественном поражении, соответственно, хвоста или головки поджелудочной железы. У детей они не имеют большого диагностического значения, поскольку в детском возрасте при поражении поджелудочной железы чаще наблюдается разлитая, опоясывающая болезненность.