Химиопрофилактика туберкулеза
Важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц из группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика, которая в нашей стране проводится с 1962 года.
Различают химиопрофилактику первичную, вторичную, противорецидивную .
Первичная химиопрофилактика проводится у неинфицированных лиц из очагов туберкулезной инфекции, имеющих отрицательную туберкулиновую реакцию. Цель первичной химиопрофилактики снизить первичную инфицированность и заболеваемость туберкулезом, подавить туберкулезную инфекцию в предаллергическом (инкубационном) периоде.
Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным людям. Ее цель – снизить заболеваемость туберкулезом у лиц уже впервые инфицированных (виражных), снизить чувствительность к туберкулину у людей с гиперергическими туберкулиновыми пробами и воздействовать на экзогенную суперинфекцию у людей с положительной туберкулиновой пробой, находящихся в контакте с бактериовыделителями.
Противорецидивная химиопрофилактика проводится лицам, переболевшим туберкулезом. Ее цель предупредить активацию эндогенной инфекции при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма и при обострении хронических сопутствующих заболеваний.
Показания для химиопрофилактики .
Химиопрофилактика назначается:
Здоровым людям (взрослым, подросткам, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;
Детям и подросткам, находящимся в семейном контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения;
Животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;
Детям и подросткам, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;
Детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;
Туберкулиноположительным детям после перенесенных кори или коклюша;
Детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии некроза, везикулы, лимфангоита независимо от размера папулы);
Взрослым с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в VII группе при обострении сопутствующих заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз I-II стадии, алкоголизм, при лечении кортикостероидными гормонами, иммунодепресантами по поводу различных неспецифических заболеваний).
Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.
Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Изониазид назначается детям и подросткам в дозе 8-10 мкг/кг в сутки. Суточная доза изониазида назначается в один прием через 15-20 минут после ужина ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Взрослым применяется только интермиттирующий метод 0,6 г в сутки.
В случае появления побочных реакций на изониазид (эозинофилия, аллергические дерматиты, парестезии, головокружения, боли в сердце и др.) последний отменяется. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Изониазид в дальнейшем заменяется другим препаратом группы ГИНК (фтивазид, метазид из расчета 30 мг на 1 кг массы тела). Лицам, перенесшим вирусный гепатит, химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гепатита. Длительность химиопрофилактики лицам IV группы (контактам) зависит от эпидемической характеристики туберкулезного очага. Изониазид назначается в течение первого года наблюдения на 3 месяца. Повторный курс химиопрофилактики назначается по показаниям.
При продолжении контакта с бактериовыделителем более 2-3 лет детям и подросткам химиопрофилактика повторяется по следующим показаниям:
У больного-бактериовыделителя наблюдается обострение процесса;
У ребенка диагностируется вираж или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности;
После перенесенных ребенком острых неспецифических заболеваний (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.).
Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения и с виражом туберкулиновой пробы химиопрофилактика назначается сразу после выявления больного или установления виража. Проводится один курс химиопрофилактики. Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактика проводится через 8 недель после вакцинации БЦЖ – срока необходимого для развития иммунитета. На этот период дети подлежат обязательной изоляции (помещения в дом ребенка, госпитализации бациллярного больного с последующим проведением тщательной заключительной дезинфекции в квартире). Химиопрофилактика взрослым лицам, наблюдающимся в VII группе, проводится по 3 месяца однократно при обострении сопутствующих или присоединении интеркуррентных заболеваний. Взрослым с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения преднизолоном 20 мг и более по поводу различных заболеваний (лейкоз, бронхиальная астма, полиартрит, коллагеноз, саркоидоз) химиопрофилактика проводится в течение 4-6 месяцев независимо от времени года.
Организация химиопрофилактики .
Химиопрофилактика назначается и контролируется фтизиатрами. Осуществляют химиопрофилактику медицинские сестры (участковые, процедурных кабинетов, здравпунктов, фельдшера ФАПов).
Перед проведением химиопрофилактики проводится беседа с людьми, им объясняется цель и значение химиопрофилактики, важность регулярного приема изониазида.
Необходимо организовать контроль за проведением химиопрофилактики (прием препаратов в присутствии средних медработников, под контролем родственников). Дети и подростки могут принимать изониазид в яслях-садах, школах-интернатах, общеобразовательных школах под контролем медицинского персонала этих учреждений.
Для лиц, принимающих изониазид на дому, последний выдается не более, чем на 7 дней.
Противопоказаниями к химиопрофилактике являются эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, декомпенсированные пороки сердца, органические заболевания печени и почек с нарушением их функции, беременность.
Сведения о химиопрофилактике (суточная доза, дата начала и дата окончания) регистрируются в процедурном листе и медицинской карте амбулаторного больного.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ИЗ ГРУПП РИСКА.
Профилактическое лечение детям и подросткам, впервые инфицированным микобактериями туберкулеза ("вираж", ранний период латентной туберкулезной инфекции), а также детям из групп повышенного риска назначает фтизиопедиатр.
Факторы риска, способствующие развитию туберкулезного процесса у детей и подростков: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно- половые и социальные.
Эпидемиологические (специфические) факторы:
Контакт с больными туберкулезом людьми (семейный или случайный контакт);
Контакт с больными туберкулезом животными.
Медико-биологические (специфические) факторы:
Медико-биологические (неспецифические) факторы:
Сопутствующие хронические заболевания ( инфекции мочевыводящих путей , хронические бронхиты , бронхиальная астма , аллергические дерматиты , хронические гепатиты , сахарный диабет , анемии , психоневрологическая патология);
Специфическую профилактику туберкулеза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.
Первичная профилактика туберкулеза - у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулезом (IV ГДУ у фтизиатра).
Вторичная профилактика туберкулеза - у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговой туберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).
Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику
I. Инфицированные дети и подростки:
В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ("вираж туберкулиновых проб") без локальных изменений;
В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ("вираж туберкулиновых проб") с гиперергической реакцией на туберкулин;
С нарастанием чувствительности к туберкулину:
С гиперергической чувствительностью к туберкулину;
С постоянной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска.
II. Дети и подростки, контактирующие с больными туберкулезом.
Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулезу должно быть индивидуальным, с учетом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулезным препаратом ( изониазид , фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулезом и наличие других факторов риска - угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулеза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулезными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.
Химиопрофилактику детям проводят в течение З мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребенка.
Химиопрофилактика — это прием противотуберкулезных медикаментозных средств, направленных на предупреждение развития туберкулеза у лиц, находящихся в особой зоне риска.
Процедура снижает популяцию микобактерии в организме. Вследствие этого создаются хорошие условия для работы иммунокомпетентных клеток.
Виды химиопрофилактики и показания к ее проведению
Процедура проведения химиопрофилактики бывает различных типов. Первичный необходим лицам, в организме которых отсутствует инфекция. Его проводят непродолжительным курсом.
Вторичная химпрофилактика показана пациентам, у которых выявлено инфицирование микобактериями туберкулеза и установлена положительная реакция туберкулиновой пробы. Рекомендовано проведение курса химиопрофилактики больным, находящимся в стадии ремиссии после перенесенного заболевания, а также пациентам, которые составляют группу риска (людям с выявленным ВИЧ, страдающим сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и различными формами легочных заболеваний).
Когда нужно назначать химиопрофилактику
Доктора назначают курсовую терапию людям, контактирующим в быту с лицами у которых выявлена активная туберкулезная форма. Показано прохождение химиопрофилактики для детей и подростков, взаимодействующих с больными в детских учреждениях, живущих на территории противотуберкулезной службы.
Специалистами химиопрофилактика туберкулеза прописывается лицам, которые имеют после терапии явные остаточные изменения в легких. Стоит ее пройти детям, родившимся от зараженных матерей.
Показания для проведения химиопрофилактики детей
При разных факторах риска вызванных туберкулезным процессом у детей в различных ситуациях приписывается химиопрофилактика. Это может быть, когда ребенок контактирует с больным человеком или животным, или в его окружении присутствуют хронические очаги инфекции.
Рекомендована терапия при частых простудных заболеваниях, детям, относящимся к препубертатному возрасту, родители которых наркоманы, алкоголики или лица, которые не так давно отбывали тюремное заключение. Если дети – беспризорные, из многодетных и неблагополучных семей.
Химиопрофилактика и профилактика туберкулеза народными средствами
С положительной стороны показали себя народные средства. Для круглогодичной терапии можно заготовить сосновую пыльцу. В ней присутствует обширный арсенал полезнейших веществ. Она содержит свыше десятка витаминов, в особенности холин, стимулирующий процессы клеточной регенерации. Приготовить оздоравливающее лекарство можно, смешав 150 грамм липового меда и столовую ложку шишек сосны. Держать его надо в холодном и темном месте, употребляя одну десертную ложку трижды в сутки. Курс лечения составляет шестьдесят дней.
Зарекомендовал себя как эффективное средство в лечении заболевания чеснок. Сок совместно с водным экстрактом антибактериально влияют на туберкулезные палочки. Утром стоит очистить и измельчить два зубчика чеснока и запить водой. Продолжительность терапии два-три месяца.
Целебным воздействием характеризуется алоэ, поддерживающее истощенный организм и усиливающее эффект лекарственных средств. В его состав входит витаминный комплекс, полисахариды, смолы. В эмалированную кастрюлю следует положить измельченный мясистый лист растения, добавив 300 г липового меда. Хранить состав надо в холодильнике.
Научные сотрудники США, Венесуэлы, Франции в ходе исследований выявили пользу уксусной кислоты в борьбе с заболеванием. Достаточно полчаса для уничтожения возбудителя. Приготовить ЛС несложно, взяв 100 г хрена и столовую ложку меда, добавив две столовых ложки 9% яблочного уксуса. Можно хранить в стеклянной емкости в холодильнике. Лечиться надо, принимая три раза в сутки за двадцать минут перед едой. Возобновляют прием спустя две недели.
Порядок проведения химиопрофилактики
До проведения профилактического лечения всем пациентам назначается обследование в условиях диспансера. Это объясняется необходимостью выявления возможной активной формы туберкулеза, и, следовательно, назначения интенсивный курса медпрепаратов. Если активная форма не выявляется, то прописываются такие препараты, как Изониазид, Этамбутол, Фтивазид и другие. Минимальная продолжительность курса 3-6 месяцев. Врач индивидуально подбирает схему лечения, учитывая условия проживания и наличие неблагоприятных контактов. Это может быть один или два ЛС.
В период проведения проф лечения проводятся клинические анализы крови, мочи, а также учитываются возможные побочные действия медпрепаратов.
Так, при приеме рифампицина 1 раз в месяц необходимо контролировать работу печени, а этамбутол требует проверки остроты зрения.
Особенности подготовки к химиопрофилактике
Проводить профилактические мероприятия необходимо 3-6 месяцев одним медпрепаратом. В соответствии с продолжительностью курса лечения, объемом лекарственных средств, факторами риска определяется длительность лечения стероидными и цитостатическими лекарствами. Также принимается во внимание частота контактов с больными, у которых отмечается устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Следует учитывать неблагоприятную обстановку проживания лиц, ВИЧ-инфицированных больных и их родственников.
Для ребят младшего и старшего возраста, имеющих негативные и позитивные пробы к туберкулину, рекомендовано проходить профилактический курс дважды в год в наиболее благоприятные периоды с марта по апрель и с октября по ноябрь. Рентгенологическое обследование исключит присутствие активных проявлений заболевания.
Методика химиопрофилактики
Данные профилактические мероприятия предполагают первичную и вторичную профилактику. В первом случае проводится лечение антибактериальными препаратами лиц, которые не были инфицированы. Во втором – назначается лечение ЛС антибактериального действия инфицированным лицам, без проявлений туберкулеза, что подтверждается клинико-рентгенологическим обследованием.
Даже малотоксичные препараты не безвредны, не всегда могут предупредить заболевание. В связи с этим даже если проводится вторичная профилактика, она не может быть полной гарантией предупреждения заболевания.
Химиопрофилактика с учетом возрастных особенностей
Статистика свидетельствует, что проведение таких профилактических мероприятий в 6-7 раз снизило заболеваемость, а эффективность в лечении инфицированных сохраняется на протяжении 3-5 лет. В связи с этим необходимо правильно и обоснованно дифференцировать соответствующий контингент и схему профилактических мер.
Инфицированным лицам нужно контролировать прием медпрепаратов. В отношении детей учитываются условия проживания, виражность, высокая чувствительность к туберкулину, отсутствие активной формы туберкулеза.
При назначении профпрофилактики взрослым учитываются такие показатели, как контакт с бактериовыделителями, наличие больших остаточных изменений в легких, заболевание силикозом. Берется во внимание вираж туберкулиновой чувствительности, принадлежность к категории повышенного риска.
30. Химиопрофилактика назначается лицам групп риска, включая ВИЧ-инфицированных детей, подростков, взрослых, у которых после комплексного обследования локальный туберкулезный процесс не выявлен и осуществляется под непосредственным контролем (прием каждой дозы) медицинского персонала в условиях детских учреждений санаторного типа или организованных коллективов.
31. Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид (Н). Суточная доза Н назначается в один прием, ежедневно, из расчета 5 мг/кг массы.
32. При вираже туберкулиновых реакций (нормергия, гиперергия) длительность курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Лицам, ранее инфицированным микобактериями туберкулеза, при выявлении гиперергической реакции химиопрофилактика проводится изониазидом и этамбутолом в течение 2 месяцев. Этамбутол назначается из расчета 15 мг/кг массы тела. Перед назначением этамбутола необходима консультация окулиста. С целью лучшей переносимости препаратов одновременно назначают поливитамины, в составе которых имеются витамины А и В.
33. При появлении побочных реакций на прием Н (эозинофилия, аллергический дерматит, диспепсические расстройства, парестезии и т.д.) необходимо дополнительное обследование (анализ крови, мочи). При появлении побочных реакций Н отменяется на 5-7 дней. При аллергических реакциях назначается десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. При появлении непереносимости при повторном назначении Н химиопрофилактика отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.
34. Химиопрофилактика контактным лицам из очагов туберкулезной инфекции (в том числе и из очагов смерти неизвестных ПТД) показана при наличии виража и гиперергических реакций на момент взятия на учет и проводится однократно.
35. Всем детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции с бактериовыделением проводится химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев (3Н) после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.
36. Химиопрофилактика (3Н) показана также детям и подросткам, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим базовую гормональную (цитостатическую) терапию.
37. Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения ЦНС, заболевания печени и почек с нарушением их функции.
38. Химиопрофилактика назначается и контролируется врачами противотуберкулезных диспансеров. Осуществляют химиопрофилактику медицинские работники медицинских пунктов, врачебных амбулаторий, отделения врачей общей практики, в школах, в детских садах, средних учебных заведениях.
39. Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 026/у), в медицинскую карту случая туберкулеза ТБ 01, ежедневно фиксируется в «листе контроля выполненного лечения».
40. Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым проводится однократно:
1) всем, при установлении положительного ВИЧ-статуса, не проживающим в контакте с больным туберкулезом;
2) проживающим в контакте с больным легочным или внелегочным туберкулезом независимо от бактериовыделения.
41. Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулезных диспансеров, только после исключения активного туберкулеза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования и проводится изониазидом (Н) из расчета 5 мг/кг веса (не более 0,3г) в сочетании с пиридоксином - 25 мг в сутки, в ежедневном режиме в течение 6 месяцев.
42. У ВИЧ-инфицированных лиц, не состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, химиопрофилактика контролируется персоналом центров СПИД, КИЗов и лечебных учреждений, наблюдающих ВИЧ-инфицированных лиц. В редких случаях химиопрофилактика проводится под контролем родителей, родственников, которым выдаются лекарства под расписку, сроком не более 10 дней.
43. Химиопрофилактика среди виражных детей проводится 1 раз.
Применение БЦЖ вакцины
44. Вакцина БЦЖ (Bacielle Calmette-Guerin) представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине должен прилагаться стандартный растворитель. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей.
45. Вакцинацияноворожденных в роддоме должна проводиться в первые 4 дня рождения, после разъяснения о последствиях не вакцинирования и возможных реакциях и осложнениях в прививочном кабинете, в присутствии и с письменного согласия мамы ребенка. К вакцинации должны допускаться новорожденные после осмотра педиатром, с оформлением допуска к прививке в истории новорожденного. Вакцинацию новорожденных должна проводить медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению прививок. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то это должен делать медицинский персонал с письменного согласия матери. Перед выпиской из роддома матери должны выдать Прививочный паспорт с внесенными в него записями о прививках, полученных в роддоме.
46. Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ должна быть следующая:
1) вакцина БЦЖ должна выпускаться в ампулах, флаконах, содержащих 1 миллиграмм (далее – мг) сухого вещества БЦЖ, что должно соответствовать 20 (40) дозам, каждая по 0,05 мг (0,25 мг) препарата;
2) ампулы с вакциной перед вскрытием должны тщательно просматривать;
3) препарат не подлежит применению в случаях:
отсутствия этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;
истечения срока годности;
наличия трещин и насечек на ампуле;
изменения физических свойств препарата (изменение цвета, формы и другие);
наличия посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине.
4) вакцина БЦЖ должна вводиться строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией;
5) противопоказания к вакцинации БЦЖ должны быть следующие:
генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других членов в семье (возможность наследственного иммунодефицита);
ВИЧ/СПИД;
недоношенность – масса тела менее 2000 гр. или гестационный возраст менее 33 недель;
поражения ЦНС – родовые травмы с неврологической симптоматикой (тяжелой степени);
внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных;
гемолитическая болезнь новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);
среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.
47. Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, должны вакцинироваться в детской поликлинике, при этом до двух месяцев вакцинация должна проводиться без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.
48. Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным – бактериовыделителем, должны быть изолированы сроком не менее чем на 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка (в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).
49. Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок должен быть изолирован на 3 месяца для получения химиопрофилактики, затем привит БЦЖ вакциной с учетом результата пробы Манту и изолирован от матери еще на 2 месяца на период выработки иммунитета.
50. Ревакцинация БЦЖ:
1) подлежат здоровые неинфицированные дети с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс);
2) ревакцинация должна проводиться специалистами организации ПМСП совместно с фтизиопедиатрами ПТО, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной БЦЖ вакцины должен сдаваться территориальным департаментам госсанэпиднадзора. Постоянное хранение БЦЖ вакцины должно разрешаться только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике.
3) интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ должен быть не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация должна проводиться сразу после снятия противопоказаний.
Химиопрофилактика — это применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулеза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулезных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулезом в 5-7 раз.
В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным микобактериями туберкулеза, с отрицательной реакцией на туберкулин, — первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика — обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц, находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулеза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулеза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесенного туберкулеза.
Химиопрофилактика туберкулеза необходима:
— впервые инфицированным микобактериями туберкулеза («вираж» туберкулиновой пробы) клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет (режим определяют индивидуально с учетом факторов риска);
— детям, подросткам и взрослым, находящимся в бытовом контакте с больными активным туберкулезом (с бактериовыделителями):
— детям и подросткам, находившимся в контакте с больными активным туберкулезом в детских учреждениях (независимо от установления выделения больным МБТ);
— детям и подросткам, проживающим на территории учреждений противотуберкулезной службы;
— детям из семей животноводов, работающих в неблагополучных по заболеваемости туберкулезом регионах, детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот;
— впервые выявленным лицам с признаками перенесенного туберкулеза и лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулеза:
— лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики проводят с учетом характера остаточных изменений);
— новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием (химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации);
— лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность), способных вызвать обострение заболевания;
— лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулеза, с выраженными остаточными изменениями в легких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;
— лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, лечение которых различными препаратами (например, глюкокортикоидами) может вызвать обострение туберкулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и др.).
При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулеза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы — изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста (до 30 лет) с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуют проводить двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей — 810 мг/кг. При непереносимости изониазида применяют фтивазид: взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг в сутки в 2 приема. Как взрослым, так и детям необходимо назначать витамин В6 и витамин С.
Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учетом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.
В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.
Химиопрофилактика заключается в приеме противотуберкулезного препарата лицами, которые подвергаются наибольшей опасности заражения туберкулезом.
Возможность предупреждения туберкулеза препаратами группы ГИНК доказана экспериментальными исследованиями. В 1953 г. А. Зорини (A. Zorini) сообщил об опытах на телятах. Телят, отрицательно реагирующих на туберкулин, т. е. иезараженных туберкулезом, помещали в условия тесного контакта с больными туберкулезом коровами. Части телят в период контакта ежедневно давали изониазид, а другая часть препарата не получала. Через 20 дней ет начала эксперимента у телят, не получавших изониазида, в органах найдены туберкулезные очаги, тогда как у получавших препарат туберкулезные изменения не обнаружены. Повторение подобных экспериментов в последующие годы подтвердило, что дача изониазида здоровым телятам, живущим вместе с больными туберкулезом коровами, может защитить их от заболевания.
Химиопрофилактика введена в практику противотуберкулезных учреждений с 1955 г. С этой целью рекомендуется применять изониазид - препарат, обладающий высокой бак-териостатической активностью и большой проницаемостью в ткани и органы человека.
Различают химиопрофилактику первичную и вторичную.
Первичная химиопрофилактика проводится для предупреждения туберкулеза у неинфицированных лиц, т. е. не реагирующих на туберкулин, но находящихся в контакте с больными заразной формой туберкулеза.
Вторичная химиопрофилактика ставит целью предупредить развитие заболевания у лиц, уже инфицированных туберкулезом, т. е. положительно реагирующих на туберкулин, но не имеющих признаков активности туберкулезного заболевания.
Дети и подростки с отрицательными и положительными туберкулиновыми пробами, находящиеся в контакте с туберкулезными бацилловыделителями, получают химиопрофилактику 2 раза в год по 2 мес (март - апрель, октябрь - ноябрь). Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции назначают профилактическое лечение через 2 мес после вакцинации в течение 3 мес; в дальнейшем химиопрофилактика проводится в весенне-осенние периоды. Этим контингентам химиопрофилактику следует проводить ежегодно до прекращения контакта.
Детям и подросткам с впервые положительной туберкулиновой пробой назначается однократная химиопрофилактика в течение 3 мес с момента установления положительной туберкулиновой реакции.
Химиопрофилактика или противорецидивное лечение применяются лицам, перенесшим туберкулезный процесс и имеющим остаточные изменения в легких в виде очагов и рубцов. Для предупреждения рецидивов им проводятся профилактические курсы лечения в течение 2 мес 2 раза в год.
В целях химиопрофилактики рекомендуется назначать взрослым 0,6 г в сутки изониазида, детям фтивазид в дозе 20-30 мг или изониазид по 5-10 мг на 1 кг массы тела. Следует учитывать, что дети могут находиться в контакте с хронически больными туберкулезом, выделяющими устойчивые к препаратам I ряда микобактерии туберкулеза. В этих случаях используется резервный препарат этионамид в дозе 15 мг на 1 кг массы тела.
Широкое проведение химиопрофилактики в Советском Союзе отодвинуло сроки первичного инфицирования туберкулезом к более старшим возрастным группам населения, значительно снизило заболеваемость, обусловило общее благоприятное течение туберкулезного процесса у лиц, имеющих контакт с больными туберкулезом, снизило частоту рецидивов туберкулеза.
Блокнот фтизиатра – туберкулез
Все, что Вы хотите знать о туберкулезе
Химиопрофилактика туберкулеза
В.Ю. Мишин
Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска.
Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза: первичная химиопрофилактика - предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин; вторичная химиопрофилактика - предупреждение развития туберкулеза у инфицированных людей.
Первичной химиопрофилактике подлежат неинфицированные дети с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции.
Вторичной химиопрофилактике подлежат :
- взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов активного туберкулеза, контактов с сотрудниками детских и подростковых учреждений, больных активным туберкулезом, из неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств;
- лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
- лица, у которых установлен вираж туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции);
- лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности (по реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л более 6 мм за год);
- больные силикозом и другими пылевыми заболеваниями легких;
- лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие ретикулоэндотелиозами, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью), а также лица после гастрэктомии.
Химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, феназид, фтивазид или метазид) или в течение 3-6 мес двумя препаратами (чаще изониазид и пиразинамид или изониазид и этамбутол).
Длительность курса и количество препаратов определяются наличием дополнительных факторов риска:
- длительной стероидной и цитостатической терапией;
- контактом с больными, выделяющими МБТ, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам;
- социально-дезадаптированные и социопатические (многодетные, малообеспеченные) семьи, мигранты, беженцы;
- ВИЧ-инфекцией у данного лица или его родственников.
Перед назначением химиопрофилактики
все лица из групп риска
проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.
До проведения и ежемесячно при профилактическом лечении назначают общие клинические анализы крови и мочи. При назначении с профилактической целью таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, необходимо исследовать функцию печени, перед назначением этамбутола - назначить консультацию окулиста.
Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции.
Противопоказанием для назначения изониазида у взрослых являются: эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, органические заболевания ЦНС, заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии с нарушением их функции, беременность.
Химиопрофилактику у взрослых , имеющих контакт с больными туберкулезом, проводят при выявлении бактериовыделителя и проводят в первый год после выявления источника инфекции курсом в течение 2- 6 мес.
При установлении на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося в противотуберкулезном диспансере, а также при выезде бактериовыделителя из квартиры , химиопрофилактику у контактировавших с ним лиц проводят двумя курсами.
Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс - весной или осенью.
Животноводам , работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах, лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкулезом скотом, а также всем членам их семей химиопрофилактику проводят двумя курсами: первый курс - непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс - весной или осенью.
Лицам, имевшим контакт с бактериовыделителем по месту учебы или работы , химиопрофилактику проводят одним курсом.
Химиопрофилактику также следует проводить лицам с остаточными послетуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоза, бронхиальной астмы, хронического инфекционного полиартрита, коллагеноза, саркоидоза и др.
У психоневрологических больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактику проводят в психиатрической больнице или психоневрологических диспансерах под непосредственным контролем лечащего врача-психиатра.
Форум родителей:
ТУБЕРКУЛЕЗ
Возбудитель болезни - микобактерии туберкулеза.
Основные клинические формы туберкулеза у детей относятся к периоду первичной туберкулезной инфекции. Для этого периода характерны тенденция к генерализации инфекции, распространяющейся преимущественно лимфогематогенным путем с образованием очагов внелегочной локализации, поражение лимфатического аппарата, высокая чувствительность органов и тканей организма к микобактериям туберкулеза и продуктам их распада и связанной с этим наклонностью к гиперергическому характеру воспалительных реакций.
У детей грудного и раннего возраста перечисленные особенности первичной туберкулезной инфекции проявляются особенно ярко, что определяет тяжелое течение заболевания.
Ранний период первичной туберкулезной инфекции. Первые 6-12 мес от момента заражения туберкулезом, в течение которых риск развития заболевания наиболее высок. Внутри этого периода выделяют предаллерги-ческую стадию - время от момента проникновения микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции (составляет в среднем 6-8 нед и протекает обычно бессимптомно) и «вираж» туберкулиновых реакций - переход отрицательной реакции в положительную. В случае прогрессирования заболевания развитие клинических форм туберкулеза и генерализация туберкулезной инфекции происходят во временном периоде, близком к «виражу» (3-12 мес). При отсутствии такового ранний период туберкулезной инфекции у подавляющего большинства детей протекает без симптомов интоксикации.
Диагноз. Основным методом диагностики является постановка туберкулиновой пробы. В условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ туберкулиновая проба выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В решении вопроса о характере туберкулиновой аллергии следует учитывать срок ее появления и интенсивность: поствакцинальная аллергия обычно развивается в первый год после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Более поздний срок ее появления заставляет предположить инфекционную природу аллергии. Поствакцинальная аллергия обычно слабее инфекционной. В отличие от поствакцинальной инфекционная аллергия является более стойкой и может иметь тенденцию к усилению. Появление положительной реакции после ранее полученных отрицательных, а также резкое усиление туберкулиновой аллергии свидетельствуют о более вероятном заражении вирулентной инфекцией. Появление положительной туберкулиновой реакции у ребенка, находящегося в условиях контактирования с больным туберкулезом, заставляет заподозрить наличие заболевания.
Туберкулезная интоксикация. Этим термином обозначается туберкулезная инфекция при невозможности точного определения локализации процесса. В настоящее время диагностируется редко. Различают раннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию. Первая развивается в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции и характеризуется общими симптомами и повышенной нервной возбудимостью. В основе болезни лежит труднораспознаваемый локальный туберкулезный процесс, чаще всего бронхоаденит. Окончательный диагноз может быть поставлен только после исключения нетуберкулезных заболеваний, протекающих со сходным симптомокомплексом. Хроническая туберкулезная интоксикация наблюдается в позднем периоде туберкулезной инфекции, часто в периоде обратного развития локального туберкулеза.
Клиническая картина. Наблюдаются утомляемость, снижение работоспособности, изредка головные боли, незначительная прибавка массы тела, увеличение числа и размера периферических лимфатических узлов, возможен субфебрилитет. В легких можно обнаружить следы перенесенного туберкулеза, что подтверждает туберкулезную этиологию заболевания.
Диагноз. Важен тщательно собранный анамнез в отношении контакта с туберкулезными больными, ранее перенесенных ребенком заболеваний, подозрительных на туберкулез, динамики туберкулиновых проб.
Необходимо дифференцировать от хронического тонзиллита и других хронических инфекций.
Лечение. Санаторный режим. Антибактериальная терапия, общеукрепляющие мероприятия, лечебная физкультура.
Первичный комплекс. Представляет собой очаг специфического воспаления, возникший на месте внедрения микобактерий туберкулеза (чаще всего в легком) с развитием лимфангиита и поражением регионарных лимфатических узлов.
Клиническая картина. При небольших размерах первичного легочного очага клиническая картина первичного комплекса соответствует таковой при туберкулезном бронхоадените.
Диагноз. Основывается на данных анамнеза (сведения о контакте с туберкулезным больным), клинических проявлениях, результатах туберкулиновых проб и типичных рентгенологических изменениях (первичный очаг в легких в виде округлой или овальной тени и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого и средостении).
Лечение. Такое же, как при бронхоадените (см.).
Бронхолегочные поражения. Наиболее частая форма первичного легочного туберкулеза. Прежние названия - «первичный комплекс в фазе инфильтрации» и «первичный комплекс, осложненный ателектазом». Представляют собой осложнение первичного комплекса или бронхоаденита, связанное с прорывом содержимого пораженного лимфатического узла в бронх с образованием лимфобронхиального свища. Морфологически бронхолегочное поражение - это сочетание специфических и неспецифических воспалительных изменений на фоне ателектаза. Различают «ранние», т. е. явившиеся первыми проявлениями туберкулезного заболевания, и «поздние», т. е. развившиеся уже на фоне имевшегося заболевания, бронхолегочные поражения.
Клиническая картина. Начало заболевания, как правило, острое, температура тела поднимается до 38-39 «С. В остром периоде могут наблюдаться нерезкая одышка, сухой кашель. При физикальном исследовании нередко удается отметить притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Иногда выслушиваются преимущественно сухие хрипы. Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. В крови отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы и повышенная СОЭ. Острое начало заболевания иногда сопровождается появлением узловатой эритемы или фликтенулезного кератоконъюнктивита. Рентгенологически определяется интенсивное затемнение легочной ткани, соответствующее сегменту или доле легкого, сливающееся с расширенным и уплотненным корнем. Более часто поражаются сегменты верхних долей правого и левого легких, средней и нижней долей правого легкого.
Течение и исход. При своевременно начатом лечении состояние больного быстро улучшается, температура тела нормализуется через 2-4 нед. Параллельно нормализуется состав крови. Легочные поражения подвергаются обратному развитию значительно медленнее (5-6 мес), причем возможно как полное рассасывание, так и фиброзная организация со сморщиванием пораженного участка легкого (метатуберку-лезный пневмосклероз). В последнем случае в нем образуются бронхоэктазы. Течение бронхолегочного поражения может осложниться присоединением экссуда-тивного плеврита, а также развитием гематогенной диссеминации. Часто наблюдаются разнообразные поражения бронхов.
Диагноз. Основывается на совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических данных и результатах туберкулиновых реакций. Помогает обнаружение микобактерий туберкулеза в промывных водах желудка.
Лечение. Проводится в условиях стационара. На фоне санаторного режима назначают лечение противотуберкулезными препаратами. Все три основных препарата одновременно в соответствующих возрастных дозах (см. Лечение туберкулеза) назначают при тяжелом, осложненном течении заболевания и детям грудного возраста. Введение стрептомицина продолжают в течение 1,5-3 мес, после чего лечение продолжают изониазидом и ПАСК. Общий курс антибактериального лечения длится около 12 мес. В наиболее тяжелых случаях при наличии устойчивости микобактерий туберкулеза один из основных препаратов заменяют препаратом II ряда, чаще этамбутолом. При свежих процессах показана кортикостероидная терапия, значительно повышающая процент полного рассасывания легочных поражений. Препаратом выбора является преднизолон. Начальная суточная доза составляет 1 мг/кг, которую снижают постепенно. Длительность лечения составляет 4-6 нед.
Весной и осенью проводятся курсы лечения одним изониазидом или изониазидом в сочетании с ПАСК.
Туберкулез бронхиальных лимфатических узлов. Наиболее частая форма первичного туберкулеза. У детей грудного и раннего возраста чаще, чем в других возрастных периодах, наблюдается казеозный некроз сразу нескольких групп лимфатических узлов.
Клиническая картина. Начало заболевания, как правило, острое, с резким подъемом температуры тела, которая может оставаться высокой на протяжении нескольких недель. При небольшом объеме поражения симптомы заболевания могут быть слабо выражены. Симптомы сдавления органов средостения (битональный кашель, экспираторный стридор) наблюдаются редко и сопутствуют вовлечению в процесс трахеи и крупных бронхов. Описываемые ранее физикаль-ные симптомы (Кораньи, д’Эспина и др.) в основном утратили свое диагностическое значение. При аускуль-тации у детей раннего возраста иногда обнаруживаются признаки бронхита. В крови отмечаются нейтрофиль-ный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
Условно различают опухолевидную и воспалительную формы бронхоаденита. При первой имеет место массивный казеозный некроз лимфатических узлов, рентгенологическим признаком которого являются большие, четко очерченные тени. При воспалительной форме имеется перифокальный воспалительный процесс в тканях, окружающих пораженные лимфатические узлы, специфические изменения в которых невелики. Рентгенологически эта форма характеризуется увеличением и уплотнением корня легкого и нечеткостью его границ.
Течение процесса отличается длительностью и склонностью к прогрессированию. Повторные вспышки обусловлены вовлечением в процесс новых групп лимфатических узлов. У детей раннего возраста заболевание может приобретать генерализованный характер вследствие гематогенного распространения инфекции. При казеозных бронхоаденитах нередким осложнением является переход воспалительного процесса с лимфатического узла на стенку бронха с образованием лим-фобронхиального свища и формированием бронхоле-гочных поражений.
Период заживления при бронхоадените затягивается на многие месяцы и даже годы. В последнем случае речь идет об одной из форм хронического первичного туберкулеза, проявлениями которого являются массивные, частично кальцинированные бронхиальные лимфатические узлы с казеозным некрозом.
Диагноз. Ставится на основании совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных, а также результатов туберкулиновых проб. Рентгенодиагностика является основным методом.
Лечение. В зависимости от тяжести заболевания назначают три или два основных антибактериальных препарата. Стрептомицин отменяют после выраженного улучшения состояния больного (через 1,5- 2,5 мес) и лечение продолжают изониазидом и ПАСК. Длительность антибактериальной терапии должна быть не меньше 12 мес. После лечения в больнице необходимо обеспечить пребывание больного в санатории; кроме того, обязательно проведение противорецидив-ных курсов антибактериальной терапии.
Гематогенно-диссеминированный туберкулез. В периоде первичной туберкулезной инфекции он является результатом прорыва туберкулезного очага в кровяное русло при одновременной сенсибилизации организма. Непосредственным источником инфекции при этом чаще всего являются казеозные лимфатические узлы.
Клиническая картина. Заболевание протекает в виде милиарного туберкулеза. Рентгенологически различают мелкоочаговую (милиарную) и крупноочаговую диссеминацию. Чаще заболевают дети раннего возраста. По преобладанию клинических симптомов различают тифоидную, легочную и менин-геальную формы. При первой в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации. Состояние больного тяжелое, заболевание протекает с высокой температурой тела. Отмечается увеличение печени и селезенки. В крови - умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинопенией и высокая СОЭ. На рентгенограмме обнаруживается равномерная мелкоочаговая диссеминация в легких.
При легочной форме на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз. При физикальном исследовании иногда можно обнаружить коробочный оттенок перкуторного звука, влажные и сухие хрипы. Температура тела обычно высокая. Печень и селезенка часто увеличены. При исследовании глазного дна нередко обнаруживаются очаги на сосудистой оболочке глаза. Изменения крови аналогичны описанным при тифоидной форме. Рентгенологически обнаруживают картину двусторонней мелкоочаговой диссеминации. Для детей грудного и раннего возраста довольно характерна крупоочаговая диссеминация на фоне первичного комплекса, брон-холегочного поражения или бронхоаденита.
Менингеальная форма характеризуется быстрым присоединением симптомов туберкулезного менингита.
Прогноз. При оптимальной антибактериальной терапии в большинстве случаев благоприятный.
Диагноз. В начале заболевания часто бывает затруднителен. Туберкулиновые пробы в тяжелых случаях милиарного туберкулеза могут быть слабо выраженными. Диссеминация в легких выявляется лишь с помощью рентгенографии. Помогают в диагностике исследование глазного дна, обнаружение туберкулезных бугорков на коже, подробный анамнез.
Лечение. Показано применение всех трех противотуберкулезных препаратов I ряда в максимальных возрастных дозах. В наиболее тяжелых случаях возможна замена ПАСК этамбутолом. Длительность антибактериального лечения должна быть не меньше года с последующими противорецидивными курсами продолжительностью 3 мес в весенние и осенние месяцы в течение 2-3 лет. Кортикостероидная терапия, назначаемая в остром периоде заболевания, способствует ускорению и более полному рассасыванию очагов диссеминации.
Плеврит. Поражение плевры в виде экссудативного или сухого плеврита часто сопутствует первичному легочному туберкулезу и бронхоадениту. Самостоятельной нозологической единицей считается экссудативный плеврит с поражением реберной плевры. Заболевание чаще встречается у детей дошкольного и школьного возраста. Оно начинается обычно остро, с повышения температуры тела до 38-40 °С, болей в грудной клетке на стороне поражения, иногда отмечается умеренная одышка. Физикальные и рентгенологические симптомы идентичны таковым при неспецифических серозно-фибринозных плевритах (см. Болезни органов дыхания). По мере рассасывания экссудата при рентгенологическом исследовании иногда удается выявить легочное поражение или бронхоаденит. При исследовании экссудата обнаруживают прозрачную, слегка желтоватую или зеленоватую жидкость, реже слегка мутноватую (серозно-фибринозный выпот). Экссудат очень редко содержит микобактерии туберкулеза. Содержание белка 4-6 %. Реакция Ривальта положительная. Из форменных элементов крови преобладают лимфоциты.
Течение плеврита благоприятное, экссудат обычно рассасывается через 2-8 нед. Переход серозного экссудата в гнойный наблюдается исключительно редко.
Диагноз. Нетруден. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится на основании исследования экссудата. При туберкулезном плеврите туберкулиновые пробы в остром периоде могут быть отрицательными, а впоследствии положительными.
Полисерозит. Заболевание, сопровождающееся одновременным или последовательным поражением нескольких серозных оболочек: плевры, перикардита, брюшины. Наиболее тяжело протекает при наличии перикардита: появляются боли в области сердца, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, увеличение печени. При фиброзно-спаечном процессе после перенесенного спаечного перикардита в связи с нарушениями сердечной деятельности может развиться цирроз печени (синдром Юти-неля).
Для перитонита характерны боли в животе, расстройство функции кишечника (понос, запор). Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. В брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Брюшная стенка плохо захватывается в складку. При чисто экс-судативных формах перитонита прогноз благоприятный: экссудат рассасывается в среднем через 2-4 мес.
При преобладании фиброзно-спаечных процессов заболевание протекает тяжелее. В процесс может быть вовлечена кишечная стенка, что иногда ведет к тяжелым осложнениям (перфорация, непроходимость кишечника).
Лечение. В начальном периоде рекомендуется назначать все три основных противотуберкулезных препарата. Лечение стрептомицином проводят 3-6 нед, после чего назначают изониазид или фтивазид и ПАСК. Общий срок антибактериальной терапии должен составлять около 12 мес. Рассасывание экссудата происходит быстрее при одновременном применении кортикостероидных препаратов. Плевральная пункция необходима для диагностических целей или при чрезмерном накоплении экссудата, вызывающем резкое смещение средостения и одышку. Принципы и методы лечения туберкулезного перитонита, перикардита основываются на общих принципах лечения этих заболеваний неспецифического характера. Кортикостероидная терапия при полисерозите имеет большое значение (предотвращение развития спаечного процесса). При значительном скоплении экссудата при перикардите, нарушающем деятельность сердца, показана пункция перикарда. При слипчивом перикардите применяется хирургическое лечение.
ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Лимфаденит наружный. Туберкулез периферических лимфатических узлов как самостоятельная форма заболевания характеризуется обширным опухолевым поражением какой-либо группы узлов, чаще всего шейных или подмышечных.
Клиническая картина. Пальпаторно отмечается значительное увеличение пораженных лимфатических узлов, они подвижны, частично спаяны между собой, безболезненны. В связи с казеозным некрозом характерно образование свищей с изъязвлением окружающих кожных покровов. Течение волнообразное, от нескольких месяцев до нескольких лет.
Диагноз. В остром периоде представляет определенные трудности. Для неспецифического Лимфаденита характерны более бурное начало, местная болезненность, нередко гнойное расплавление узла.
Лечение. Общая и местная антибактериальная терапия. В тяжелых случаях показано оперативное удаление пораженных узлов.
Мезаденит. Туберкулезное поражение мезентериаль-ных лимфатических узлов. Нередко возникает при эн-теральном заражении.
Клиническая картина. При «изолированном» мезадените основными жалобами являются боли в животе неопределенной локализации. При пальпации живота определяется болезненность, особенно в левом верхнем и правом нижнем квадрантах. Иногда удается прощупать пораженные лимфатические узлы в виде бугристой опухоли. Как правило, отмечаются нарушения пищеварения. Нередко туберкулезный мезаденит сопутствует перитониту (см. Полисерозит). При мезадените в патологический процесс может вовлекаться кишечник. Клинически туберкулез кишечника часто не проявляется.
Течение туберкулезного мезаденита длительное. Заболевание с трудом поддается лечению.
Диагноз. Труден. Необходимо тщательное исключение многих причин, способных вызвать боли в животе. Диагностика облегчается при наличии паль-паторно определяемых мезентериальных лимфатических узлов.
Лечение. Диетотерапия, антибактериальная терапия.
Менингит туберкулезный. Тяжелое осложнение, которое может возникнуть в любой фазе первичного туберкулеза вследствие гематогенной генерализации инфекции. Чаще наблюдается у детей раннего возраста. У старших детей менингит может возникать на фоне «заживших» очагов.
Заболевание чаще начинается постепенно. Появляется утомляемость, пропадает интерес к играм. Позже присоединяются повышение температуры тела, головная боль, рвота. Появляются нарастающие менингеальные симптомы. Характерны вегетососудистые нарушения и урежение пульса. Сухожильные рефлексы усилены вплоть до клонуса стоп. Брюшные рефлексы не вызываются. Появляются патологические рефлексы (симптом Бабинского, Оппенгейма и др.). Характерно поражение черепных нервов (чаще глазодвигательного и лицевого). Выражена гиперестезия. При отсутствии лечения ребенок теряет сознание, появляются параличи, судороги и наступает смерть (через 4-6 нед).
Течение и прогноз. При раннем начале антибактериальной терапии состояние больного постепенно улучшается, исчезают мозговые симптомы и неврологические изменения, после чего нормализуется состав цереброспинальной жидкости. При позднем начале лечения течение менингита приобретает хронический волнообразный характер с полиморфной симптоматикой. Возможно присоединение осложнений: водянки головного мозга, параличей и парезов конечностей, атрофии зрительных нервов. Полное выздоровление в таких случаях невозможно.
Диагноз. Малейшее подозрение на поражение нервной системы у ребенка с любой формой туберкулеза должно служить основанием для исследования цереброспинальной жидкости. При поясничной пункции она вытекает под повышенным давлением, прозрачна, содержит повышенное количество белка и клеточных элементов (100-500 в 1 мм 3) с преобладанием лимфоцитов. Количество сахара снижено до 0,15-0,5 г/л, хлоридов до 5-6 г/л. Через 24 ч образуется паутинообразная фибринная пленка, в которой в 40-60 % случаев обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Трудности представляет отличие туберкулезного менингита от серозного вирусной этиологии (см.).
Лечение. Изониазид или фтивазид в комбинации со стрептомицином и ПАСК или этамбутолом. Изониазид назначают в дозе 30-40 мг/кг, а фтивазид по 70-80 мг/кг в сутки. Указанная доза изониазида после улучшения состояния ребенка и нормализации состава цереброспинальной жидкости может быть снижена на 10-15 мг/кг в сутки. В очень тяжелых случаях больному дополнительно назначают 5-10 субарахно-идальных инъекций стрептомицина (хлоркальциевый комплекс) или 5 % раствора салюзида в дозе 1,5- 2 мг/кг. Непрерывное антибактериальное лечение должно продолжаться не менее 12 мес. Обязательны про-тиворецидивные курсы продолжительностью 2-3 мес весной и осенью в течение 2-3 лет. В острой фазе болезни показана кортикостероидная терапия. При гидроцефалии проводится дегидратационная терапия.
Туберкулез кожи. В настоящее время встречается редко.
Папулонекроттеский туберкулез кожи. Характерны узелки размером меньше горошины бледно-розового, а затем коричневого цвета с вдавлением в центре, которые после некротизации заживают с образованием беловатого рубчика. Излюбленная локализация - ягодицы, наружные поверхности конечностей, туловище, лицо. Обратное развитие в течение 6-8 нед.
Колликвативный туберкулез кожи. Холодный абсцесс, возникающий в толще кожи или подкожной клетчатки. Часто располагается около лимфатических узлов. Развивается из небольшого инфильтрата, который, увеличиваясь в размерах, превращается в округлое образование с синеватым оттенком, покрытое тонким слоем кожи. В дальнейшем содержимое в виде творожисто-гнойных масс прорывается наружу. Заживление происходит медленно с образованием рубцов.
Лихеноидный туберкулез кожи. Множественные, величиной с булавочную головку бледно-желтые или бледно-красные узелки с небольшим шелушением. Излюбленная локализация - кожа спины, груди, живота. Исчезают бесследно.
Лечение. Антибактериальная терапия. При кол-исвативном туберкулезе показана пункция абсцесса с гсасывание содержимого и местным введением 5 % 1створа салюзида.
Туберкулез глаз. У детей раннего возраста наиболее 1стым туберкулезным поражением глаз является флик-;нулезный кератоконъюнктивит. Фликтены расползаются чаще по краю роговицы, сопровождаются пе-икорнеальной инъекцией и конъюнктивитом. Повер-ностное изъязвление слившихся фликтен обычно за-згеает бесследно. В тяжелых случаях может бразоваться помутнение роговицы. Туберкулезный хоиоидит встречается при милиарном туберкулезе.
Диагноз. При наличии сопутствующих тубер-:улезных изменений несложен.
Лечение. Антибактериальная терапия. Местное сечение по рекомендации окулиста.
Туберкулез костей и суставов. Наиболее часто встре-гается туберкулез позвоночника (спондилит), тазобед-зенного сустава (коксит), коленного сустава (гонит). Клиническая картина. Первым симптомом является ограничение функции пораженного су-лвва: слабость, утомляемость при ходьбе, ограничение движений, легкая хромота. В дальнейшем появляются боли в пораженном суставе, припухлость, сглаживание контуров сустава.
Диагноз. Основывается на совокупности клинических, рентгенологических данных и результатах туберкулиновых проб.
Лечение. Санаторно-ортопедическое, антибактериальное и хирургическое.
Туберкулез почек. Одна из возможных локализаций при генерализованном туберкулезе у детей раннего возраста. При исследовании мочи обнаруживаются лей-коцитурия, микрогематурия, небольшая альбуминурия. Диагноз. Подтверждается нахождением в моче микобактерий туберкулеза.
Лечение. Антибактериальная терапия. Туберкулез уха. Обычно сопровождает другие формы туберкулеза. Протекает подостро и хронически. Отмечаются длительное гноетечение из уха, нарушение целостности барабанной перепонки. Нередко осложняется мастоидитом.
Лечение. Антибактериальная терапия; хирургическое лечение при осложненном течении.
Дети, больные туберкулезом, должны лечиться в условиях стационара или санатория до полного выздоровления. Особое внимание должно быть уделено гигиеническим условиям и диетическому режиму, на фоне которых проводится противотуберкулезная терапия.
Противотуберкулезные препараты (основные, применяемые в детской практике):
1. Изониазид (тубазид) - гидразид изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью по отношению к микобактериям туберкулеза, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая устойчивую концентрацию в крови, и легко проникает сквозь тканевые барьеры. Является основным препаратом, применяющимся для лечения всех форм туберкулеза. Суточная доза 0,1-0,2 г/кг, назначают внутрь 1-2 раза в день.
Возможные побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции и др. Устраняются пиридоксином.
2. Фтивазид. Медленнее, чем изониазид, всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом создается меньшая концентрация в крови. Суточная доза 0,03-0,04 г/кг. Назначают внутрь 2-3 раза в день.
Побочное действие проявляется не часто (головная боль, тошнота, рвота, аллергические реакции и др.).
3. Салюзид растворимый. Применяется главным образом для местного введения в виде 5 % раствора.
4. Стрептомицина сульфат. Применяется для лечения острой туберкулезной инфекции, а также тяжелых генерализованных процессов. Вводят внутримышечно в суточной дозе 0,015-0,02 г/кг 1 раз в день.
5. Стрептомицин-хлоркальциевый комплекс. Применяется субарахноидально при тяжелых формах туберкулезного менингита в дозе 0,02-0,05 г/кг 1 раз в день.
6. Натрия парааминосалицилат (ПАСК-натрий). Туберкулостатическая активность ниже, чем у стрептомицина и производных изоникотиновой кислоты. Назначается в комбинации с ними для усиления бак-териостатического влияния и предупреждения развития лекарственной устойчивости внутрь по 0,15-0,2 г/кг 3-4 раза в день (не более 8-10 г в сутки).
Перечисленные средства называются препаратами 1 ряда и являются основными для лечения всех форм туберкулеза. Ниже перечисляются некоторые препараты II ряда, которые назначают при наличии лекарственной устойчивости или при недостаточной эффективности основных препаратов.
1. Этионамид. Менее активен, чем тубазид и стрептомицин. Назначается внутрь по 0,01-0,02 г/кг, но не более 0,75 г в сутки.
2. Протионамид. Химически близок к этионамиду. Назначается в тех же дозах. Реже вызывает побочные явления.
3. Этамбутол. Оказывает выраженное туберкулоста-тическое действие. Может влиять на остроту зрения. Назначается внутрь по 0,02-0,25 г/кг 1 раз в день (не более 1 г в сутки).
4. Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. По туберкулостатической активности превосходит стрептомицин. Может оказывать гепатотоксическое действие. Назначается внутрь по 0,01-0,02 г/кг 2 раза в день (не более 0,45 г в сутки).
Предупреждение заболевания туберкулезом предусматривает как защиту ребенка от заражения (экспозиционная профилактика), так и повышение сопротивляемости организма туберкулезной инфекции (диспо-зиционная профилактика). Мероприятия по защите ребенка от заражения осуществляются прежде всего в очагах инфекции (изоляция, дезинфекция, санитарно-просветительная работа и т. д.). В детских учреждениях весь персонал систематически проверяется на туберкулез. Диспозиционная профилактика предусматривает широкие оздоровительные мероприятия для детей всех возрастов.
Особое значение в профилактике туберкулеза у детей имеет специфическая вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ. Цель этого мероприятия заключается в создании противотуберкулезного иммунитета (см. Профилактические прививки). Другим методом предупреждения туберкулеза является химиопрофилактика, которая подразделяется на первичную (введение противотуберкулезных препаратов здоровым детям) и вторичную (введение тех же препаратов здоровым, но инфицированным лицам). Наибольшее значение первичная химиопрофилактика (назначают изониазид двухмесячными курсами 2 раза в год в течение 1-3 лет) имеет для предотвращения заболевания туберкулезом детей, находящихся в условиях контакта с больными. Вторичная химиопрофилактика применяется у детей из групп повышенного риска в отношении заболевания туберкулезом: дети из туберкулезного окружения, с «виражом» туберкулиновых реакций, после перенесенных инфекционных заболеваний, с гиперергическими реакциями на туберкулин и т. д. Химиопрофилактику туберкулеза у детей с положительной туберкулиновой пробой желательно проводить в туберкулезных санаторных учреждениях.